- •197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 15. Роль и место психотерапии в контексте современной культуры
- •Предисловие
- •Благодарности
- •Часть I. Основы семейной психотерапии Глава 1. Семейный организм
- •Историческое развитие концепции семьи как социальной системы Супружеское консультирование
- •Психиатрия
- •Изучение шизофрении
- •Системный подход
- •Общая теория систем
- •Этиология
- •Обогащение системного подхода за счет интеграции с другими направлениями в психотерапии
- •Классификация подходов к семейной терапии
- •Список литературы
- •Глава 2. Жизненный цикл семьи
- •Этапы жизненного цикла семьи Молодая семья
- •Некоторые этапы и задачи развития на протяжении жизненного цикла семьи
- •Семья ребенка преддошкольного/дошкольного возраста
- •Семья школьника
- •Семья подростка
- •Семья как «стартовая площадка» для ребенка
- •Семья, в основном выполнившая свою родительскую функцию
- •Этапы повторного брака
- •Фазы развития и задачи семьи в повторном браке
- •Сепарация/развод
- •Неполная семья
- •Ухаживание
- •Повторный брак
- •Пример из практики
- •Список литературы
- •Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии Глава 3. Структурная семейная психотерапия
- •Теоретические конструкты и основная идея
- •Семья как базисная человеческая система
- •Подсистемы
- •Границы
- •Эволюция паттернов взаимодействия
- •Дисфункциональные семьи
- •Проблемы, связанные с определением границ
- •Проблемы расстановки сил
- •Проблемы разделения властных функций
- •Практика структурной семейной психотерапии Оценка семейных отношений
- •Техника
- •Создание терапевтической системы
- •Фокусирование
- •Разыгрывание паттернов взаимодействия
- •Интенсивность воздействия
- •Разметка границ
- •Расшатывание семейной системы
- •Комплементарность
- •Перестройка реальности
- •Пример из практики
- •Эффективность структурной семейной психотерапии
- •Список литературы
- •Глава 4. Стратегическая семейная психотерапия
- •Теоретические конструкты и основная идея
- •Симптомы
- •Метафоры
- •Иерархия
- •Расстановка сил
- •Практика стратегической семейной психотерапии Оценка семейных отношений
- •Цели вмешательства
- •Техника
- •Прямые задания
- •Парадоксальные директивы
- •Позитивное этикетирование
- •Применение стратегической семейной психотерапии
- •Центр краткосрочной психотерапии Института психических исследований
- •Миланский центр исследования семьи
- •Пример из практики
- •Из сессии 1
- •Из сессии 2
- •Из сессии 3
- •Из сессии 4
- •Из сессии 5
- •Из сессии 6
- •Эффективность стратегической семейной психотерапии
- •Список литературы
- •Глава 5. Трансгенерационная семейная психотерапия
- •Теоретические конструкты и основная идея
- •Прошлое активно присутствует в текущих семейных отношениях
- •Объектные отношения
- •Лояльность семейным традициям
- •Эволюция эмоций и разума
- •Дифференциация
- •Триангуляция
- •Семейный проективный процесс
- •Практика трансгенерационной семейной психотерапии
- •Оценка семейного взаимодействия
- •Техника
- •Объективность
- •Интерпретация
- •Анализ переноса
- •Просвещение
- •Работа с родительской семьей
- •Пример из практики
- •Эффективность трансгенерационной семейной психотерапии
- •Список литературы
- •Глава 6. Семейная психотерапия, основанная на опыте
- •Теоретические конструкты и основная идея
- •Индивидуальность
- •Свобода выбора
- •Личностный рост
- •Практика семейной психотерапии, основанной на опыте Оценка
- •Техника
- •Техники Карла Витакера
- •Техники Вирджинии Сатир
- •Пример из практики
- •Предыстория
- •Взаимодействие
- •Эффективность семейной психотерапии, основанной на опыте
- •Список литературы
- •Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия
- •Теоретические конструкты и основная идея
- •Практика психотерапии: поведенческий тренинг для родителей
- •Оценка Интервью с родителями
- •Распознавание паттернов, поддерживающих нежелательное поведение
- •Проведение функционального анализа
- •Техника Выбор адекватной стратегии вмешательства
- •Стратегии вмешательства
- •Содержание тренинга для родителей
- •Эффективность поведенческого родительского тренинга
- •Содержание
- •Методы обучения
- •Генерализация эффектов терапии
- •Практика психотерапии: поведенческая супружеская психотерапия
- •Интерьвью
- •Наблюдение
- •Методики самоотчета
- •Техника Создание атмосферы изменений
- •Практика поведенческого обмена
- •Разрешение конфликтов и коммуникация
- •Прекращение психотерапии
- •Пример из практики
- •Эффективность поведенческой супружеской психотерапии
- •Список литературы
- •Контрольный перечень наблюдений за супругом (Spouse Observation Checklist, soc)
- •Перечень наблюдений за супругом Недельный итог
- •Пример итогового заключения по результатам работы с клиентом
- •Глава 8. Постмодернистские теоретические модели
- •Мир эпохи постмодерна
- •Теоретические конструкты и основная идея
- •Субъективность реальности
- •Контекстуальное значение проблемы
- •Концепция семьи
- •Терапия как разговор
- •Роль терапевта
- •Практика психотерапии Область применения
- •Сфокусированная на решении терапия Обзор
- •Налаживание партнерских отношений для поиска решения
- •«Нормализация» функционирования семьи
- •Поиск исключений из правил
- •Ожидание изменений
- •Градуальные вопросы
- •Темпоральные вопросы
- •Нарративный подход в семейной психотерапии
- •Экстернализация проблемы
- •Оценка влияния проблемного паттерна
- •Подкрепление успехов путем позитивной оценки
- •Разговорная семейная психотерапия
- •Эгалитарное взаимодействие
- •«Разговорные» вопросы
- •Рефлектирующая команда
- •Семейная психотерапия с элементами психологического просвещения Введение
- •Теоретические конструкты и основная идея
- •Практика психотерапии
- •Эффективность постмодернистских подходов к семейной психотерапии
- •Резюме главы
- •Список литературы
- •Глава 9. Интегративный подход
- •Пример из практики
- •Циклическое взаимодействие
- •Взаимодействие в фокусе Структурные аспекты взаимодействия
- •Стратегические аспекты взаимодействия
- •Трансгенерационные аспекты взаимодействия
- •Аспекты взаимодействия, основанные на опыте
- •Поведенческие аспекты взаимодействия
- •Постмодернистские/конструктивистские аспекты взаимодействия
- •Ход психотерапевтического вмешательства
- •Сессия 1 Из структурной семейной терапии
- •Из стратегической семейной терапии
- •Из трансгенерационной терапии
- •Из семейной психотерапии, основанной на опыте
- •Из поведенческой семейной психотерапии
- •Из постмодернистской/конструктивистской семейной терапии
- •Сессия 2
- •Сессия 3
- •Сессии 4 и 5
- •Сессия 6
- •Сессия 7
- •Сессии 8 и 9
- •Сессия 10
- •Резюме главы
- •Список литературы
- •Часть III. Семейная психотерапия как профессия Глава 10. Практика семейной психотерапии в социокультурном контексте
- •Работа в рамках системы
- •Типы условий для психотерапевтической практики Клиники
- •Иерархия
- •Направленность вмешательства
- •Пример из практики
- •Иерархия
- •Направленность вмешательства
- •«Треугольники отношений»
- •Пример из практики
- •Агентства социальной защиты детей
- •Иерархия
- •Пример из практики
- •Центры психического здоровья
- •Иерархия
- •Пример из практики
- •Список литературы
- •Глава 11. Профессиональная специфика семейной психотерапии
- •Роль профессиональных организаций
- •Вопросы лицензирования и сертификации
- •Профессиональная этика
- •Семейное законодательство
- •Непрофессионализм и юридическая ответственность
- •Свидетельские показания в суде
- •Развод и опекунство
- •Программы адаптации к разводу
- •Взаимодействие между психотерапевтом и адвокатом
- •Профессиональная подготовка психотерапевтов
- •Программы подготовки семейных психотерапевтов
- •Методы обучения семейной психотерапии
- •Оценка качества подготовки в сфере семейной психотерапии
- •Список литературы
- •Глоссарий
- •Содержание
- •Часть I. Основы семейной психотерапии 11
- •Глава 1. Семейный организм 11
- •Глава 2. Жизненный цикл семьи 23
- •Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии 43
- •Глава 3. Структурная семейная психотерапия 43
- •Глава 4. Стратегическая семейная психотерапия 65
- •Глава 5. Трансгенерационная семейная психотерапия 88
- •Глава 6. Семейная психотерапия, основанная на опыте 105
- •Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия 117
- •Глава 8. Постмодернистские теоретические модели 176
- •Глава 9. Интегративный подход 196
- •Часть III. Семейная психотерапия как профессия 211
- •Глава 10. Практика семейной психотерапии в социокультурном контексте 211
- •Глава 11. Профессиональная специфика семейной психотерапии 226
Из постмодернистской/конструктивистской семейной терапии
Составив некоторое представление о сути проблемы, терапевт предложила членам семьи вспомнить хотя бы один случай, когда Кэти сама обратилась к матери, пожелав обсудить с ней школьные или семейные проблемы. Участники надолго задумались и наконец вспомнили несколько таких случаев. Терапевт вместе с членами семьи попыталась выявить особенности этой нетипичной ситуации, уточнить все возможные детали. Этот разговор перешел в обсуждение с Пэм различий между удачными и неудачными днями. Все началось с заявления Пэм о том, что ее реакция на поведение дочери частично зависит от того, насколько удачным для Пэм оказался день.
Резюме
К окончанию первой сессии членам семьи недвусмысленно разъяснили, что Кэти не следует переходить из одной семьи в другую и менять родителей вместо того, чтобы изменить собственное поведение. Было решено, что девочка вернется домой, к Пэм, а Джо с женой не будут участвовать в нескольких последующих сессиях. Эти меры помогли прояснить вопрос о семейных границах, а Джо был счастлив оттого, что ему не надо участвовать в сессиях, но его будут ставить в известность о том, что будет там происходить. Терапевт предложила привести на следующую сессию не только Кэти, но и ее сестру Эми, а также Дональда, и напомнила Пэм о необходимости продолжать наблюдение. Помимо установления семейных границ, вмешательство, проведенное во время первой сессии, помогло членам семьи успокоиться и начать разрабатывать план по устранению своих проблем. Обсуждение исключений из стереотипного проблемного поведения, по-видимому, дало участникам некоторую надежду на улучшение ситуации, а Пэм – и пищу для размышлений (над событиями, служащими в качестве фона или предпосылок для проблемного поведения Кэти). Снижение эмоциональной реактивности и установление границ способствовало укреплению родительского авторитета, в частности самой Пэм.
Сессия 2
Главной задачей терапевта на эту сессию была оценка функционирования супружеской, родительской подсистем и подсистемы сиблингов. Особый интерес представляло то влияние, которое оказывает неопределенная супружеская подсистема на родительскую (структурный аспект). После знакомства терапевт поинтересовалась результатами сделанных Пэм наблюдений (поведенческий аспект). Пэм сообщила, что на прошедшей неделе острых конфликтов в семье не было; однако упомянула о двух эпизодах, которые едва не достигли масштабов кризиса. В обоих случаях все было хорошо до тех пор, но когда настало время идти в школу, девочка пожаловалась на то, что у нее болит живот, и заплакала. Пэм заявила, что в школу надо идти обязательно. В обоих случаях Пэм не хотела устраивать сцен, поскольку Дональд и Эми еще не завтракали, и решила не настаивать на том, чтобы Кэти шла в школу. Между членами семьи состоялся следующий диалог:
Кэти:
Дональд: Кэти: Дональд:
Кэти: |
Ты заметил, как она посмотрела на меня, когда сказала: «Хорошо, оставайся дома». Она меня ненавидит. Ты не права, мама тебя любит. Откуда ты знаешь? Я хорошо знаю твою маму и уверен в том, что она готова сделать невозможное, лишь бы тебе было хорошо. На ее месте я всыпал бы тебе, как следует. Ты даже не представляешь, как тебе повезло. [Сидит, надувшись, чуть не плачет]. |
Терапевт пододвигается к Кэти и протягивает ей платок. Спустя несколько минут терапевт помогает девочке выразить свои чувства (из терапии, основанной на опыте).
Терапевт: Кэти: Терапевт: Кэти:
Терапевт: Кэти: Терапевт: Кэти: Пэм: Терапевт: Терапевт: |
[Тихо, обращаясь к Кэти]. Он напугал тебя? [Со слезами.] Нет, он просто меня не понимает, он всегда считает, что виновата я. А мама? Она всегда на его стороне, она хочет от меня избавиться, потому что от меня всегда одни неприятности. А твоя сестра Эми? О, она очень хорошая, просто ангел. Она тоже хочет от тебя избавиться? Нет, мы с ней дружим. Она всегда ведет себя хорошо. Мы... [Жестом руки останавливая ее]. Минутку, все в порядке, пусть она говорит. [Обращаясь к Кэти спустя несколько минут после того, как воцарилось молчание]. Ты в порядке? [Кэти кивает]. Давайте, вы сейчас пойдете в другую комнату и немножко порисуете? [Кэти кивает]. Ты согласна, Эми? [Эми кивает]. Идите, а мы без вас тут побеседуем с мамой и Дональдом. |
Удаляя из комнаты Кэти и Эми, терапевт увеличивает интенсивность эмоционального воздействия на Пэм и Дональда (структурный аспект). Оба чувствуют себя виновными в том, что обидели Кэти. А теперь, в ее отсутствие, взрослые лишены возможности отчитывать девочку за плохое поведение, скрывая, таким образом, чувство неловкости (трангенерационный аспект). Другими словами, им не удалось восстановить равновесие в семье за счет объявления Кэти носительницей симптомов (стратегический аспект). Когда Кэти вышла из комнаты, терапевт еще более увеличила интенсивность воздействия, распространив проблему на всю семью (структурный аспект). Это было сделано так внезапно, что Пэм с Дональдом ничего не успели сказать в свое оправдание.
Терапевт:
Пэм: Терапевт: |
Конечно, Кэти должна вести себя иначе, но меня беспокоит та ответственность, которую вы берете на себя как родители. Какая ответственность? Мне кажется... Вы оба «играете» в родителей – родителей подростка – еще не решив окончательно, будете ли вы жить вместе. Как это понимать? Не правда ли, это нелогично, или вы думаете иначе? |
Пэм с Дональдом переглянулись. Терапевт бросила вызов им как паре и их представлению о реальности (структурный аспект), высказав свое мнение об их «пробной» семье (из терапии, основанной на опыте).
Дискуссия длилась не более 15-20 минут. Пэм и Дональд сообщили, что не решаются связывать себя обязательствами, поскольку часто ссорятся. Терапевт ответила: «Хорошо, но вы требуете, чтобы Кэти слушалась вас обоих, словно вы всегда будете вместе. Пробный брак – это одно, а пробное родительство – совершенно другое». Дискуссия переросла в жаркий спор на тему, чему должна быть посвящена терапия. Терапевт предложила партнерам отметить на шкале от 1 до 10 свое мнение о том, насколько устраивает их пробный брак (из терапии, основанной на поиске решения). Каждый указал, что это мнение варьируется в широких пределах, однако минимальный комфорт они испытывают, когда обсуждают проблемы воспитания детей. Пэм и Дональд припомнили те времена, когда их отношения были гораздо лучше, причем все это закончилось после того, как Пэм попросила Дональда помочь ей в воспитании детей. Терапевт присоединилась к партнерам, чтобы помочь проработать их страхи перед взаимной ответственностью (структурный аспект), в то же время не позволяя уклониться от необходимости определиться со своими отношениями (структурный и стратегический аспекты, а также прием из терапии, основанной на опыте). Ближе к концу сессии терапевт подвела итог, заняв примирительную позицию.
Терапевт:
Дональд:
Пэм:
Терапевт: Пэм:
Терапевт:
Пэм: Терапевт: Дональд: Терапевт: |
Ну и досталось вам сегодня. Я знаю, как вам было трудно, но результат стоит того. После всего, что вы пережили, нелегко доверять друг другу, и вероятно, вы не готовы соединить свои судьбы. Но несправедливо требовать, чтобы Кэти несла этот груз в одиночку и вела себя так, словно вы сами уже проработали свои проблемы. В конце концов, она всего лишь подросток, а ее жизнь и раньше нельзя было назвать легкой. Вы оба считаете, что девочка нуждается в вашем контроле – это так. Но сначала вам самим следует поработать над своими отношениями, принять окончательное решение о том, будете ли вы жить вместе. Мне бы хотелось посвятить следующую сессию работе только с вами, чтобы попытаться найти способ воздействия на Кэти. Мне бы хотелось дать вам почитать кое-какую литературу. Как, по-вашему, это имеет смысл? Я согласен. Мне бы хотелось определиться с нашими отношениями – это значительная часть проблемы. Если этот вопрос не решится, я не уверен, что смогу долго выдержать. [Сердито глядя на Дональда]. Это мне не нравится. Ты угрожаешь уходом из-за какой-то небольшой проблемы. Пэм, он, как и вы, просто напуган. Что вы сама думаете по поводу моего предложения? Я думаю, вы правы. Хотя мне это не нравится, но мы действительно знаем друг друга уже давно и должны на что-то решиться. Или найти способ немного продвинуться вперед... Может, встретимся на следующей неделе? [С улыбкой и вздохом]. Я приду. Дональд? Конечно, мы оба придем. Договорились. |
Терапевт попросила на несколько минут оставить их вдвоем с Кэти, полагая, что симптоматическое поведение девочки способствует поддержанию равновесия в семейной системе и, вместе с тем, служит для взрослых способом совладания со своими проблемами (стратегический аспект). Терапевт ощутила, что может хотя бы временно вызвать доверие девочки, связав ее поведение с супружеским конфликтом и неопределенностью в семье. Оставшись вдвоем с Кэти, терапевт предприняла следующее стратегическое вмешательство, и дала девочке задание:
Терапевт:
Кэти: Терапевт:
|
Ты сегодня хорошо поработала. Ты сказала то, что думала, вместо того, чтобы оставить свое мнение при себе и молча злиться. Я понимаю, что отношения между твоей мамой и Дональдом тебя смущают; надо сказать, что и они сами ощущают неловкость. Мне бы хотелось помочь им, при этом я рассчитываю на твою поддержку. [Продолжительная пауза]. Нам с тобой надо разобраться с твоими школьными проблемами. Согласись, ведь надо же ходить в школу. Отказываясь туда идти, ты вынуждаешь всех заниматься только тобой. У мамы с Дональдом есть и свои проблемы. Кроме того, тебе уже досталось порядком. Что ты на это скажешь? Справишься? Возможно, но пусть меня оставят в покое. Отлично! Я об этом позабочусь. Я знаю, тебе будет нелегко, особенно если ты действительно будешь себя плохо чувствовать. Но это единственный способ помочь твоей маме и Дональду. У тебя получится. |
На этой сессии терапевт по-новому представила членам семьи их проблему, найдя ей частичное объяснение в неопределенности отношений между Пэм и Дональдом. С позиций трансгенерационного подхода этот прием представляет собой интерпретацию терапевтом семейного проективного процесса, а с точки зрения психотерапевта структурного направления это было «расшатывание» семейной системы и реконструкция реальности. Стратегическая и основанная на опыте школы ратуют за то, чтобы как можно быстрее взять ситуацию под контроль, что расширяет возможности вмешательства. Поведенческий подход во время этой сессии отошел на второй план, однако, использование присущих ему техник заложило основы для возвращения к нему позднее. Вопросы, сфокусированные на поиске решения, позволили паре определиться со своими чувствами друг к другу и их связью с родительской ролью. Разговор с Кэти наедине был попыткой изменить ее роль в семье, связанную с принесением себя в жертву: вместо того, чтобы остановиться в своем развитии ради своей семьи, Кэти должна была продолжать развиваться во имя все той же семьи.