Диагностика

Роль эндоскопии. Эрозии и язвы слизистой оболочки пищевода отсутствуют более чем 50% пациентов жа­лующихся на изжогу (два раза в неделю или чаще) в течение 6 мес. Рефлюксную болезнь не следует исключать на основании отрицательных результатов эндоскопии. Незначительные из­менения слизистой оболочки пищевода (эритема, отек, ранимость) не имеют значения в диагностике рефлюкс-эзофагита. При их наличии следует диагностировать эн­доскопически негативную форму рефлюксной болезни. Неточное описание эндоскопических изменений пище­вода часто снижает полезность эндоскопии в диагнос­тике рефлюксной болезни. Термины типа "легкий эзофагит" неприемлемы, так как под ними могут скры­ваться как незначительные изменения слизистой оболочки пищевода, не имеющие диагностического значения, так и эзофагит А или В степени, имеющий важное диагностическое значение. В связи с этим необ­ходимо давать четкое описание выявленным изменени­ям. Биопсия слизистой оболочки пищевода не играет роли в рутинной диагностике эндоскопически негатив­ной рефлюксной болезни.

Среди нелеченных больных рефлюксной болезнью, об­ращающихся к участковому терапевту, частота обнару­жения тяжелого эзофагита, сопровождающегося риском местных осложнений (стриктура, пищевод Баррета, глубокие язвы), низкая (5% и менее).

Среди осложнений ГЭРБ - пептические язвы пищевода наблюдаются у 2—7% больных ГЭРБ, из них у 5% язвы осложняются перфорацией, чаще всего в средостение, острые и хронические кровопотери различной степени встречаются практически у всех пациентов с пептическими язвами пищевода, причем сильные кровотечения отмечаются у половины из них.

Стенозирование пищевода придает заболева­нию более стойкий и тяжелый характер: про­грессирует дисфагия ухудшается самочувствие, снижается масса тела. Стриктуры пищевода встречаются примерно у 10% больных ГЭРБ, ос­ложненной пептической язвой пищевода. Кли­нические симптомы стеноза (дисфагия) появ­ляются при сужении просвета пищевода до 4 мм.

К серьезному осложнению ГЭРБ относятся появление пищевода Баррета поскольку при этом резко повышается (в 30—40 раз) риск воз­никновения рака. Этим термином обозначается появление в пищеводе на несколько см выше кардии, который представлен, с одной стороны, клетками желудочного, ас другой – кишечного типа. В первом случае чаще наблюдаются пептические изъязвления, во втором – рак. Риск, связанный с наличием метаплазии менее 3 см, не изве­стен. На фоне цилиндрической метаплазии эпителия часто образуются пептиче­ские язвы и развиваются стриктуры пищевода. Пищевод Баррета обнаруживается при эндоскопии у 8—20% больных рефлюкс-эзофагитом. Клинически пищевод Баррета проявляется общими симптомами рефлюкс-эзофагита и его ос­ложнениями и должен подтверждаться гистологически обнаружение в биоптатах цилиндриче­ского, а не многослойного плоского эпителия).

Роль мониторирования рН и других методов.

• При рентгенографии пищевода удается зафиксиро­вать попадание контраста из желудка в пище­вод, обнаружить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Но её наличие не может служить надежным критерием диагностики рефлюксной болез­ни.

• Более надежным методом выявления гастроэзофагеального заброса является длительная рН-метрия пищевода, позволяющая оце­нить частоту, продолжительность и выражен­ность рефлюкса. Для оценки выраженности рефлюкса выводится коэффициент закисления (отношение времени, в течение которого рН пище­вода опускается до 4,0 и ниже, к продолжитель­ности записи, выраженное в процентах). В нор­ма этот коэффициент paвен 4,2%. Однако суточ­ное мониторирование рН пищевода не обладает достаточной чувствительностью, чтобы считаться золотым стандартом диагностики рефлюксной болезни. Величи­на рН остается нормальной у четверти больных с типичными признаками рефлюкс-зофагита и примерно трети больных с эндоскопически негативной рефлюксной болезнью. Оценка связи симптомов с эпи­зодами рефлюкса, регистрируемыми при мониторировании рН (больной нажимает специальную кнопку на аппарате при появлении изжоги), повышает чувстви­тельность этого исследования.

• В последние годы для оценки эзофагеального клиренса применяют сцинтиграфию пищевода с радиоактивным технецием. Задержка в пищеводе более, чем на 10 мин изотопа указывает на замед­ление эзофагсалыюго клиренса. Исследование суточной pH и пищеводного клиренса позволя­ет выявить случаи рефлюкса до развития эзофагита.

Роль лекарственной терапии в диагностике. С диа­гностической целью может быть проведен курс лечения блокаторами протонного насоса, которые по симптоматической эффективности превосходят другие препараты. Наиболее информативными считают результаты применения блокаторов протонного насоса в высокой дозе (например, омепразол 20 или 40 мг два раза в сутки).