III.Противовоспалительные средства и иммунодепрессанты
Глюкокортикостероидные гормоны используются по показаниям с учетом их действия на клеточный и гуморальный компоненты воспаления, на фибробласты. Преднизолон (реже метипред, триамцинолон, дексаметазон) следует назначать при подостром и остром течении и II, III степенях активности процесса в дозах 20—30 мг/день. Необходимо учитывать также характер органной патологии. Так, при явлениях альвеолярного фиброзита целесообразно назначение 40 мг преднизолона, а поражение мышц по типу полимиозита требует повышения суточной дозы до 50—60 мг в течение 1 — 2 месс последующим снижением до общепринятой дозировки,
Иммунодепрессанты включают в комплексное лечение больных ССД при активности и выраженном прогрессировании заболевания, фиброзирующем альвеолите, отчетливых иммунологических сдвигах, отсутствии эффекта от предшествующей терапии. Используются азатиоприн (имуран) или циклофосфамид по 100—200 мг/день, хлорбутин (хлорамбуцил) по 8 мг/день, иногда метотрексат по 5-10 мг/нед. Имеется небольшой положительный опыт лечения больных ССД циклоспорином, однако использование его затруднено в связи с токсическим влиянием на почки.
Аминохинолиновые препараты — делагил по 0,25 г в сутки, плаквенил по 0,2—0,4 г в сутки — нередко включаются в комплексную терапию, особенно при хроническом течении ССД. Препараты аминохинолинового ряда больные получают непрерывно в течение года, после чего можно перейти на курсовой прием препарата в весенний и осенний периоды.
Нестероидные противовоспалительные средства (ортофен, индометацин, вольтарен, пироксикам и др.) в общепринятых дозировках могут использоваться для лечения больных ССД (например, в комбинации с аминохинолиновыми препаратами) при наличии суставного синдрома или при снижении дозы ГКС, однако их изолированное применение недостаточно для подавления активности процесса.
II.Сосудистые препараты
Принципиально важно своевременное воздействие на систему микроциркуляции, при синдроме Рейно, которым нередко дебютирует ССД. Имеется большой арсенал хорошо известных сосудистых средств, из которых на первый план выходят блокаторы кальциевых каналов (нифедипин и др.) и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл и др.), дающие мощный вазодилатационный, антиишемический эффект.
Из широкой гаммы сосудистых препаратов (вазодилататоров. дезагрегантов и ангиопротекторов) ключевые позиции сохраняют антагонисты Са, дающие отчетливый антиишемический эффект не только в отношении периферической, но и висцеральной .патологии (легкие, сердце, почки); прямыми показаниями к их назначению являются синдром Рейно, легочная и ренальная гипертонии. Назначаются уже в начале заболевания в адекватной дозе с учетом выраженности сосудистых нарушений и переносимости препарата. Имеющий определенные преимущества нифедипин (коринфар и др.) назначается в дозе 30—80 мг/день отдельными курсами длительно (в течение года). Возможно использование верапамила в дозе 120—360 мг/сут и других препаратов этой группы. Побочные явления (головная боль, тошнота, отеки, аллергические реакции) встречаются относительно редко, при этом требуются снижение дозы или перерыв в лечении.
Важное место в лечении больных ССД занимают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ): каптоприл и др., существенно изменишие прогноз у больных с истинной склеродермической почкой (с летальным исходом). При острой склеродермической нефропатии, протекающей, как правило, с гипертензией и вазоконстрикцией, ингибиторы АПФ назначаются по витальным показаниям в дозе, контролирующей АД (каптоприл по 50—150 мг/день, максимально —до 450 мг/день). Целесообразно их сочетание с блокаторами кальциевых каналов, дезагрегантами, при нарастании почечной недостаточности — с гемодиализом, гемодиафильтрацией.
Эффект ингибиторов АПФ выражается в снижении и нормализации АД, уменьшении или исчезновении головных болей, стабилизации функции почек, общем улучшении состояния. Следует также иметь в виду положительное действие ингибиторов АПФ на легочную гипертензию, при явлениях сердечной недостаточности, нарушениях микроциркуляции, что обусловливает более широкое применение препаратов этой группы у больных ССД.
Вазодилататоры целесообразно сочетать с дезагрегантами: тренталом (перорально 200—600 мг/день, при необходимости — по 200—300 мг в/в), курантилом (дипиридамол) по 150-200-400 мг/сут, парентеральным введением реополиглюкина (капельно по 400 мл через день, 8—12 перфузий на курс) и другими ангиопротекторами. Целесообразно проведение 2—3 курсов в год, в интервалах — пероральный прием антиагрегантов. Для улучшения периферического кровообращения используются также ангинин, андекалин, солкосерил, баротерапия.
Несомненно перспективным следует признать введение в клиническую практику вазапростана (простагландина Е1, альпростадил) для лечения больных ССД с генерализованным синдромом ..Рейно и тяжёлыми язвенно-некротическими поражениями конечностей, отличающимися при ССД упорным непрерывно рецидивирующим течением и торпидностью к проводимой терапии. Вазапростан в дозе 20—40 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида вводится капельно внутривенно или внутриартериально в течение 3-4 ч ежедневно или через день в количестве 5—-20 инъекций. Первоначальный положительный эффект' выявляется после 2-3 инъекций: уменьшение выраженности вазоспазмов, боли и потребности в анальгетиках, в последующем отмечаются уменьшение размеров и признаки заживления язв (у 2/3 больных). Благодаря многоплановому фармакологическому действию вазапростана (вазодилятация; подавление активности и агрегации тромбоцитов, антирадикальное действие, повышение деформируемости эритроцитов и др.) можно ожидать и системного
Нового вазоактивный препарат кетансерин ("Janssen") - селективный блокатор 5-НТ2-рецепторов серотонина, .обладающий антиспастическим и антиагрегационным действием; он увеличивает деформируемость эритроцитов, улучшает кровоток, хотя данные отдельных авторов противоречивы . По данным литературы, при первичном и вторичном синдроме Рейно кетансерин эффективен в дозе 40— 120 мг/сут. Переносимость кетансерина была вполне удовлетворительной. По-видимому, индивидуальная непереносимость кетансерина может быть различной (у некоторых больных встречаются головокружение, головная боль и сонливость. Но в целом его эффективность не очень высокая.
При наличии признаков гиперкоагуляции, микротромбозов рекомендуется включение в терапевтический комплекс антикоагулянтов прямого и непрямого действия—гепарина по 5000 ЕД подкожно 2— Зраза в день, фенилина, малых доз аспирина.
Больным следует советовать теплее одеваться, носить перчатки и носки, не курить, избегать физических стрессов, не употреблять лекарств, содержащих фенамин и эрготамин.