Острая почечная недостаточность.

Причины (рис. 35.9).

Причины острой почечной недостаточности

↓ Перфузии почек

Диуретики

НПВС

Ингибиторы АПФ

Некроз канальцев

Аминогликозиды

Сульфаниламиды

Рифампицин

Рентгеноконтрасные средства

Парацетамол

Аспирин

Этиленгликоль Отравление

Метанол

Бледная поганка

Интерстициальный нефрит

Многие антибиотики

Циметидин

Диуретики

Рисунок 35.9. Причины острой почечной недостаточности.

Клиника: 1) быстрое ↑ мочевины в плазме; 2) снижение диуреза (< 400 мл/сут).

Неотложное лечение: 1) коллоидные жидкости; 2) добутамин + эноксимон; 3) бикарбонат натрия (при рН крови < 7,0); 4) лечение гиперкалиемии (резониум кальция + бикарбонат натрия + глюкоза + инсулин). При устойчивой гиперкалиемии, а также отеке легких и метаболическом ацидозе - экстренный диализ.

Поддерживающее лечение.

1) фуросемид + дофамин (могут остановить прогрессирование острого некроза канальцев или превратить олигурическую почечную недостаточность в неолигурическую). [Примечание. Отмените фуросемид, если больной получает амингликозиды]; 2) амоксициллин + флуклоксациллин или цефалоспорин III поколения (например, цефотаксим) – при лихорадке.

Острая надпочечниковая недостаточность.

Клиника: гипотензия. Гипонатриемия, пигментация кожи, анорексия, рвота, похудание.

Неотложное лечение: 1) глюкоза (при гипогликемии); 2) коллоидный раствор (если систолическое АД < 90; 3) гидрокортизон в/в (если уровень кортизола в крови низкий); 4) антибиотики (при подозрении на сепсис).

Поддерживающее лечение: 1) коллоидный раствор (если систолическое АД < 90) или изотонический раствор натрия хлорида (если систолическое АД > 90) – для возмещения дефицита жидкости; 2) возмещение стероидов (гидрокортизон в/в до прекращения рвоты) с переходом на энтеральный прием флюдрокортизона).

Диабетические неотложные состояния.

Классификация: 1) гипогликемия; 2) кетоацидоз.

Гипогликемия.

Клиника:  уровня глюкозы в крови, сонливость.

Причины гипогликемии (рис. 35.10).

Причины гипогликемии

Передозировка гипогликемических средств

(инсулин, хлорпропамид, глибенкламид)

Интоксикация этанолом

Тяжелое заболевание печени

Сепсис

Инсулинома

Гипопитуитаризм

Надпочниковая недостаточность

Отравление салицилатами

Рисунок 35.10.

Причины гипогликемии.

Диабетический кетоацидоз.

Неотложное лечение: 1) кислород; 2) коллоидные жидкости (если систолическое АД < 90) или изотонический раствор натрия хлорида (если систолическое АД > 90); 3) инсулин (10 ЕД).

Поддерживающее лечение: 1) возмещение жидкости (если систолическое АД < 90); 2) инсулин (10 ЕД на изотоническом растворе натрия хлорида); 3) возмещение калия (хлорид калия). [Примечание. Гипокалиемия - частая причина летального исхода у этих больных]; 4) бикарбонат натрия (при pH артериальной крови < 6,9); 5) амоксициллин + флуклоксациллин + метранидазол (при наличии инфекции промежности или ступней; даже без лихорадки); 6) гепарин (на период постельного режима); 7) переход от внутривенного на подкожное введение инсулина.

Гипотермия.

Классификация: 1) переохлаждение, 2) микседемная кома.

Переохлаждение.

Клиника. Ректальная температура < 35°С, угнетение сознания.

Причины: воздействие холода, особенно в сочетании с алкоголем.

Неотложное лечение: 1) кислород; 2) лечение гипогликемии; 3) отогревание (внешнее, горячие напитки, внутривенно подогретые растворы, подогретый влажный кислород, диализ, экстракорпоральное кровообращение); 4) амоксициллин + эритромицин (для профилактики пневмонии); 5) изотоничный хлорид натрия в/в через согревающую спираль (для компенсации гиповолемии, обусловленной индуцированным хлором диурезом).

Микседемная кома.

Микседемная кома у больных с гипотермией возможна при наличии следующих симптомов гипотиреоза: 1) предшествующей прибавки массы тела на фоне сниженного аппетита, 2) сухой кожи, 3) облысения. А также: 1) предшествующего лечения радиоактивным йодом по поводу тиреотоксикоза, 2) рубца на шее (удаление щитовидной железы), 3) гипонатриемии, 4) макроцитоза, 5) отсутствия повышения температуры тела на 0,5°С/час при внешнем отогревании.

Клиника. Ректальная температура  27°С. Кома.

Лечение: 1) ампициллин + эритромицин в/в; 2) внешнее отогревание; 3) гормоны щитовидной железы (трийодотиронин в/в 2 недели, затем тироксин – 3 – 4 недели); 4) гидрокортизон в/в (в случае гипофизарной кахексии).

Тиреотоксический криз (“щитовидная буря”).

Клиника: лихорадка > 38°C, профузный пот, ажитация, беспокойство, спутанное сознание, синусовая тахикардия или фибрилляция предсердий, признаки тиреотоксикоза (экзофтальм и др.). [Примечание. Немедленно подавите активность щитовидной железы. Летальность высокая].

Лечение: 1) лечение сепсиса; 2) лечение сердечной недостаточности (дигоксин – высокие дозы); 3) кислород; 4) фуросемид (по показаниям); 5) пропранолол (при отсутствии сердечной недостаточности – для устранения тахикардии < 100 / минуту. [Примечание. Больному с сопутствующей бронхиальной астмой замените пропранолол на дилтиазем]; 6) гепарин (для профилактики тромбоэмболий); 7) хлорпромазин (при сильном возбуждении); 8) парацетамол (при лихорадке). [Примечание. Не применяйте аспирин. Он вытесняет тироксин из тироксин-связывающего глобулина и ухудшает состояние больных]; 9) возмещение жидкостей; 10) антитиреоидная терапия (пропилтиоурацил или карбимазол), затем йод. [Примечание. Назначение йода до пропилтиоурацила или карбимазола может усилить секрецию тироксина железой]; 11) обменное переливание крови или диализ (если нет улучшения в течение 1 – 2 суток).

Сепсис и септический синдром.

Клиника: гипотония, олигурия, спутанность сознания, лихорадка или снижение температуры ниже 36°С.

Наиболее частые возбудители: кишечная палочка, золотистый и эпидермальный стафилококки, пневмококк.

Неотложное лечение: 1) коллоидные растворы в/в (при АД < 90); 2) кислород; 3) борьба с гипотонией (норэпинефрин + добутамин); 4) антибиотики.

«Слепая антибиотикотерапия» при сепсисе (рис. 35.11).

Лечение первичной инфекции при сепсисе

Менингит

Ампициллин + цефатаксим

Хлорамфеникол

Пневмония

Цефотаксим

Гентамицин + азлоциллин

Эндокардит

Гентамицин + бензилпенициллин

Перитонит

Цефотаксим + гентамицин + метронидазол

Инфицирование внутривенных катетеров

Гентамицин + флуклоксациллин

Цефуроксим + гентамицин

Ванкомицин + гентамицин

Септичекий артрит

Флуклоксациллин [Грамм(+) кокки]

Бензилпенициллин [Грамм(-) кокки, гонококки]

Гентамицин [Грамм(-) палочки]

Целлюлит

Б ензилпенициллин

Местные признаки отсутствуют

Гентамицин + азлоциллин

Цефотаксим + гентамицин + метронидазол

Рисунок 35.11.

Лечение сепсиса.

Примечание. 1.При устойчивости к гентамицину замените его азтреонамом или ципрофлоксацином.

2. При инфицировании метициллинрезистентным золотистым стафилококком замените флуклоксациллин ванкомицином.

3. Контролируйте уровень ванкомицина в крови (токсичен).

Септический артрит.

Клиника: лихорадка, опухание суставов (особенно одного крупного сустава).

Лечение: 1) антибиотики в/в: флуклоксациллин [Грам(+) кокки], бензилпенициллин [Грам(-) кокки или гонококки], гентамицин [Грам (-) палочки]; 2) индометацин или диклофенак (для облегчения боли). [Примечание. Острый приступ подагры лечите индометацином + аллопуринолом].

Гиперкальциемия.

Клиника: анорексия, тошнота, рвота, запор, жажда, полиурия, слабость, недомогание, спутанное сознание.

Причины: 1) рак молочной железы, бронхов, миелома, лимфома; реже 2) гиперпаратиреоидизм; 3) дегидратация; 4) иммобилизация; 5) тиазидные мочегонные.

Неотложное лечение: 1) жидкости (натрия хлорид в/в; 2) форсированный диурез (натрия хлорид + фуросемид + калий – по показаниям).

Поддерживающее лечение: 1) химиотерапия опухолей; 2) лечение гиперпаратиреоидизма – намидронат (это бифосфонат); 3) салькатонин (это кальцитонин – при резистентности к памидронату; 4) глюкокортикоиды (лечение лимфомы, миеломы, саркаидоза, передозировки витамина Д).

Острое кровотечение.

Клиника: кровавая рвота, дегтеобразный стул, анемия, гипотония.

Немедленное лечение: 1) кислород; 2) растворы коллоидов (до систолического АД 100 мм); 3) кровь (если не ↑ АД); 4) витамин К в вену; 5) свежезамороженная плазма; 6) концентрат тромбоцитов.

Поддерживающее лечение: 1) переливание крови; 2) омепразол; 3) сукральфат; 4) коррекция нарушений свертываемости крови.