8) Артериит височной артерии.
Клиника: похудание; нарушение функции нижней челюсти, болезненность волосистой части головы, диплопия, временная слепота, полная потеря зрения.
Лечение: преднизолон + антибиотики.
Шейный спондилез.
Клиника: подострая головная боль в области затылка, усиливающаяся при повороте головы.
Лечение: НПВС.
Неотложные состояния со стороны сердечно-сосудистой
системы.
Классификация (рис.35.4).
Неотложные
состояния со стороны ССС
Остановка сердца
Аритмии
Тампонада сердца
Нестабильная стенокардия
Инфаркт миокарда
Перикардит
Эмболия легочной артерии
Тромбоз глубоких вен голени
Анафилактический шок
Гипотензия
Выраженная гипертензия
Расслаивающая аневризма аорты
Рисунок 35.4
Неотложные состояния со стороны сердечно-сосудистой системы.
1) Остановка сердца.
Клиника: 1) внезапная потеря сознания, 2) отсутствие пульса на бедренных и сонных артериях.
Неотложное лечение: 1) эпинефрин в/в или 2) эндотрахеально эпинефрин + атропин; 3) бикарбонат натрия;
При гипокалиемии: + калия хлорид на глюкозе.
При гиперкалиемии: кальция хлорид в/в + бикарбонат натрия + 10ЕД инсулина на глюкозе.
Фибрилляции желудочков с отсутствием пульса
Неотложное лечение: 1) лидокаин; 2) прокаинамид; 3) амиодорон; 4) бретилиум (в/в).
1-я группа. Желудочковые тахиаритмии (ЧСС > 120/мин).
Желудочковая тахикардия в первые 24 часа после острого инфаркта миокарда
Неотложное лечение: 1) лидокаин в/в; 2) β-блокаторы; 3) ингибиторы АПР (при сердечной недостаточности).
Желудочковая тахикардия в период более 24 часов после острого инфаркта миокарда.
Неотложное лечение: 1) лидокаин в/в, 2) амиодарон (внутрь, при сниженной функции левого желудочка) или соталол (при удовлетворительной функции левого желудочка).
Torsade de pointes. Это желудочковая тахиаритмия с RСС 180 -250/минуту.
Причина: Часто возникает на фоне применения антиаритмиков, удлиняющих интервал Q-T (хинидин, дизопирамид, прокаинамид, амидарон, соталол). Особенно на фоне гипокалиемии или гипомагниемии.
Неотложное лечение: сульфат магния в/в.
2-я группа. Поджелудочковые тахиаритмии.
А) Развивающаяся у больных, длительно принимавших сердечные гликозиды.
Лечение: 1) отменить дигоксин; 2) дигибайнд (антитела к дигоксину); 3) фенитоин; 4) β-блокаторы.
Б) Развившаяся у больных, не принимавших сердечные гликозиды.
Лечение: хинидин или прокаинамид или дизопирамид.
Тахиаритмия типа “re-entry”.
1) Аденозин; 2) β-блокаторы (атенолол или соталол); 3) верапамил.
Острая фибрилляция и трепетание предсердий.
1) Флекаинид в/в. 2) дигоксин или верапамил или β-блокатор (атенолол, соталол внутрь); 3) амиодарон в/в.
Полифокальная предсердная тахикардия.
верапамил (при чсс 110/минуту).
3-я группа. Брадиаритмии (ЧСС < 60/минуту).
Синусовая брадиаритмия, обусловленная острым инфарктом миокарда.
Лечение: атропин в/в. Назначают проводят при развитии гипотонии, низком сердечном выбросе или выпадении желудочкового ритма.
Передозировка β-блокаторами. Может вызвать отек легких, гипотонию, снизить сердечный выброс.
Лечение. 1) атропин или изопреналин в/в до пульса > 60/минуту. 2) Если АД остается низким – в/в добутамин. Можно ввести глюкагон + добутамин.
Фибриллиция предсердий.
Флекаинид. [Примечание. Другие антиаритмики противопоказаны. Вызывают укорочение рефрактерного периода добавочных проводящих путей и повышают частоту желудочкового ритма].
Тампонада сердца.
Клиника: гипотензия, одышка, пародоксальный пульс (неодинаковый пульс на обеих руках); падение АД на вдохе, жидкость в полости перикарда).
Неотложное лечение: 1) кислород; 2) в/в кровь и коллоидные растворы; 3) допамин или норэпинефрин.
Поддерживающее лечение: антибиотики (если причиной тампонады явился бактериальный перикардит).
Нестабильная стенокардия. Клиника: боль за грудиной в покое или при малейшей физической нагрузке.
Неотложное лечение: 1) нитраты под язык; 2) аспирин (разжевать); 3) β-блокаторы или антагонисты кальция (дилтиазем); 4) гепарин.
Инфаркт миокарда. Клиника. Острая загрудинная боль дольше 30 минут, сильно заостренный зубец Т и подъем сегмента ST на ЭКГ.
Неотложное лечение: 1) кислород; 2) морфин (для снятия боли); 3) прохлорперазин или метоклопрамид в вену (для предупреждения рвоты); 4) лидокаин (профилактика аритмий); 5) аспирин (разжевать); 6) гепарин (3 дня) + варфарин (до 3-х месяцев); 7) нитроглицерин (под язык); 8) тромболитики (стрептокиназа). [Примечание. При аллергии на стрептокиназу введите:
хлорфенирамин (антигистаминное средство);
гидрокортизон;
замените на урокиназу или альтеплазу].
[Примечание. Лечение кровотечения, вызванного стрептокиназой: 1) свежую кровь или 2) свежезамороженную плазму или 3) аминокапроновая кислота.]
Повторный инфаркт миокарда 1) замените стрептокиназу на альтеплазму. Дальнейшая тактика – как при первом приступе.
Профилактическая терапия после инфаркта миокарда (не позже 24 часов после инфаркта миокарда): 1) β-блокаторы (если нет бронхиальной астмы); 2) ингибиторы АПФ (если был обширный инфаркт или имеются признаки сердечной недостаточности); 3) верапамил (вместо β-блокаторов и ингибиторов АПФ); 4) аспирин (на неопределенный срок, 5) варфарин (до 3-х месяцев).
Лечение осложнений инфаркта миокарда.
1) Отек легких: 1) кислород; 2) антиаритмики; 3) диаморфин; 4) метоклопрамид в/в (противорвотное). При АД выше 100 мм.рт.ст.: 1) изосорбида динитрат в/в капельно + фуросемид; 2) аминофиллин.
2) Гипотония ( АД ниже 100 мм.рт.ст.) и низкий сердечный выброс: 1) инотропные (добутамин; допамин); 2) вазопрессорные средства; 3) нитраты в/в (если АД поднялось выше 100 мм.рт.ст.).
3) Аритмии и атрио-вентрикулярные блокады:
А) Брадиаритмии и А/V блокады (атропин в/в).
Б) Тахиаритмии:
1) Устранить факторы, предрасполагающие к развитию аритмий (гипокалиемия, гипоксия, ацидоз, тревога); +2) лидокаин. [Примечание. Верапамил при желудочковой тахикардии может вызвать выраженную гипотензию и смерть].
Перикардиты.
Клиника: боль в грудной клетке, усиливающаяся на вдохе и уменьшающаяся в положении сидя с наклоном вперед; шум трения перикарда, увеличение тени сердца на рентгенограмме (выпот).
Неотложное лечение: обезболивание (опиоиды).
Поддерживающее лечение.
Если боль сохраняется дольше 48 часов – преднизолон внутрь.
Бактериальный перикардит: флуклоксациллин + гентамицин
Эмболия легочной артерии. Клиника:
1) острая одышка; 2) плевральная боль, 3) кровохарканье, 4) гипотония, 5) обморок, 6) тахикардия с нитевидным пульсом.
Неотложное лечение: 1) кислород, 2) гепарин болюсно + капельно; 3) дигоксин (при фибрилляции и трепетании предсердий); 4) коллоидные растворы с большой скоростью или добутамин (для ↑АД более 90 мм.рт.ст.); 6) норэпинефрин (если добутамин не↑ АД); 7) тромболитики; 8) фентанил + дроперидол; 9) эуфилин; 10) атропин; 11) преднизолон.
Поддерживающее лечение.
гепарин + варфарин (3-4 дня), затем варфарин (3 месяца).
Тромбоз глубоких вен голени.
Клиника: ассиметричный отек ног, боль.
Лечение: 1) НПВС (для обезболивания); 2) гепарин + варфарин (3 дня), затем только варфарин – 3 месяца.
Острая гипотензия.
Неотложное лечение необходимо если:
1) систолическое АД < 75 мм. рт. ст.; 2) низкий сердечный выброс (спутанное сознание, сонливость, холодная кожа, олигурия, метаболический ацидоз).
Принципы лечения острой гипотензии (рис. 35.5): 1) восстановление сердечного ритма (при аритмии), 2) нормализация объема циркулирующей крови, 3) коррекция гипоксии и биохимических нарушений, 4) инотропная и вазопрессорная терапия, 5) специфическое лечение причины, вызвавшей гипотензию.
Лечение гипотензий
Недостаточность
насосной функции сердца
Добутамин
Эноксимон
Септический шок
Норэпинефрин
Добутамин
Анафилактический
шок
Эпинефрин
Рисунок 35.5.
Лечение гипотензий.
Гидрокортизон (200 мг) показан при:
1) предшествовавшей длительной стероидной терапии;
2) предполагаемой первичной надпочечниковой недостаточности (анорексия, тошнота, рвота, похудание, пигментация, ↓ Na и ↑ K в плазме).
3) предполагаемом менингококковом сепсисе (лихорадка, геморрагическая сыпь).
4) предполагаемой анафилаксии.
Анафилактический шок.
Клиника: После ингаляции, укуса насекомых или попадания потенциального аллергена развились: крапивница, эритема, ангионевротический отек, стридорозное дыхание, одышка, тахикардия, гипотензия.
Неотложное лечение: 1) эпинефрин в/м или п/к; 2) кислород; 3) коллоидные растворы; 4) сальбутамол ингаляционно, 5) аминофиллин в/в; 6) хлорфенирамин в/в, 7) гидрокортизон в/в. Если гипотензия сохраняется то: 8) еще коллоидный раствор в/в; 9) еще эпинефрин. [Внимание. Если перед этим больной принимал β-блокатор и не реагирует на эпинефрин – введите глюкагон или норэпинефрин].
Поддерживающее лечение: 1) гидрокартизон в/в; 2) хлорфенирамин внутрь; 3) гипосенсибилизация.
Выраженная гипертензия.
Диастолическое АД >120.
Предостережение: Неотложная в/в гипотензивная терапия потенциально опасна. Резкое снижение АД может привести к инсульту, инфаркту миокарда или почечной недостаточности.
Неотложное лечение: 1) фуросемид в/в; 2) в/в гипотензивная терапия (лабеталол или нитропруссид).
Расслаивающаяся аневризма аорты.
Клиника: внезапная боль за грудиной или в верхней части живота, иррадиирующая по ходу аорты; неврологическая симптоматика (обморок, инсульт, слабость в ногах).
Неотложное лечение: