Панкреатит

Этиология и классификация

Большинство неопухолевых поражений поджелудочной железы могут быть отнесены к одной из форм панкреатита, причем поскольку воспалительный компонент в его развитии не является ведущим, это заболевание было бы правильнее определить как панкреатопатию. Итогом развития всех форм панкреатита, являются выраженная в разной степени прогрессирующая атрофия железистой ткани, фиброз и замещение соединительной тканью клеточных элементов паренхимы поджелудочной железы.

Для понимания вопросов этиологии, патогенеза и морфогенеза панкреатопатий существенное значение имеет определение взаимоотношений между хроническим и острым панкреатитом, которые многими авторами рассматриваются как два самостоятельных заболевания. Однако в большинстве случаев следует говорить не об остром и хроническом панкреатитах, а о едином воспалительно-дегенеративном процессе в поджелудочной железе. Этот процесс обычно протекает фазово, причем обострения с деструкцией ткани железы чередуются с периодами относительного благополучия. Хронический панкреатит можно рассматривать часто не как самостоятельное заболевание, а как фазовое состояние, продолжение и исход острого панкреатита. В свою очередь, приступы острого панкреатита могут являться эпизодами в течении хронического поражения поджелудочной железы, во время которых возникает отек железистой ткани, реже — кровоизлияния и некрозы ее, а в итоге развивается фиброз, в более тяжелых случаях — обызвествление ткани органа, которое нужно рассматривать как конечную фазу развития панкреатита. Непосредственный переход острого панкреатита в хронический отмечается приблизительно у 10% больных; при этом панкреатит приобретает обычно рецидивирующий характер с развитием повторных острых приступов. Отсутствие в анамнезе больных хроническим панкреатитом указаний на острые приступы не является абсолютно доказательным, поскольку примерно у 60% больных клинические проявления острого панкреатита затушевываются симптомами поражения желчных путей и больным устанавливают диагноз первично-хронического панкреатита. Другая форма панкреатита не сопровождается острыми приступами и имеет в основе нарастающий склероз ткани железы, обычно обусловленный первично-метаболическими нарушениями. Встречаются также случаи острого панкреатита, которые не имеют исхода в фиброз поджелудочной железы. Таким образом, хронический рецидивирующий панкреатит является важной, но не единственной формой течения заболевания. Наконец, при ряде заболеваний и синдромов, таких как вирусный гепатит, язвенный колит, гемохроматоз, инфекционный мононуклеоз, амебиаз, почечная недостаточность, хроническая правожелудочковая сердечная недостаточность, портальная гипертензия, возникают склеротические изменения в ткани поджелудочной железы при отсутствии выраженных клинических проявлений панкреатита. По мнению W.Hess (1969), подобные формы заболевания скорее следует обозначать не как панкреатит, а как неспецифическую тканевую реакцию железы на инфекционные, токсические или циркуляторные воздействия.

Рецидивирующий панкреатит чаще бывает холангиогенного происхождения, для его острой стадии характерно развитие панкреонекроза и его осложнений, а в хронической фазе реже развиваются грубые анатомические изменения поджелудочной железы и расстройства ее функции. Для другой формы хронического панкреатита, связыванной с алкоголизмом, а также с недостаточным питанием, дефицитом белка в пище, с нарушениями жирового и кальциевого обмена, возникновение острого панкреатита менее характерно, однако, обычны грубые анатомические изменения в железе и ее протоковой системе, сопровождающихся симптомами нарастающей панкреатической недостаточности. Наконец, имеется значительная группа больных безрецидивным панкреатитом, не связанным с алкоголизмом, без грубых морфологических изменений поджелудочной железы, но с выраженной ее внешнесекреторной недостаточностью.

Характер течения панкреатита не постоянен и зависит от стадии заболевания. У больных с алкогольной этиологией заболевания в первые годы часто отмечается типичное рецидивирующее течение с эпизодами острого панкреатита. По мере прогрессирования панкреатита, постепенной гибели функционирующей паренхимы поджелудочной железы он приобретает безрецидивное течение с упорными постоянными болями и тяжелыми функциональными нарушениями.

В хирургическую клинику преимущественно поступают больные рецидивирующим панкреатитом, у которых тесная взаимосвязь и взаимозависимость хронической и острой фаз заболевания очевидны. При этом важнейшим звеном в цепи развития заболевания являются рецидивы острого панкреатита, различные по тяжести и сопровождающиеся различными исходами. Если тотальный панкреонекроз обычно заканчивается летальным исходом, при крупноочаговом панкреонекрозе развивается секвестрация участков железы с последующим соединительнотканным замещением некротических очагов либо образованием псевдокист. Наконец, отечные формы панкреатита и мелкоочаговый панкреонекроз имеют следствием прогрессирующий фиброз ткани железы. Таким образом, начавшись в острой фазе, патологический процесс в поджелудочной железе и смежных органах и тканях продолжается уже в хронической фазе заболевания.

Взаимосвязь различных фаз панкреатита подтверждается и тем, что многие из этиологических факторов острого и хронического панкреатита оказываются общими или сходными, как это видно, например, из приведенной ниже классификаци (табл. 2).

Таблица 2.