2. Ограничение введения жидкости после восстановления гемодинамики (СрАд).

Рекомендуется в первые 24-48 часов.

1. Жидкости (можно использовать обычные солевые растворы, используемые для поддержания ФП или гипертонический (3%, 7,2%) раствор NaCl).

2. Объём вводимой жидкости не должен превышать 50-75% ФП.

Умеренное ограничение жидкости – превентивное средство от развития гипоосмолярного отёка, с учётом развития синдрома неадекватной секреции АДГ. Ограничение жидкости ½ ФП только в первые сутки предупреждает дальнейшее наростание гипоосмолярного ОГМ [167, 178].

Общий суточный объем получаемой жидкости (суммарный в/в и пероральный) ограничивается 2/3 ФП (при отсутствии изначальной дегидратации и выраженных текущих потерь).

Со вторых суток следует поддерживать режим нулевого водного баланса, обеспечивая диурез не менее 2/3 от общего объема полученной жидкости.

СОСТАВ И СООТНОШЕНИЕ РАСТВОРОВ

Стандартная поддерживающая инфузионная терапия у старших детей и взрослых включает в себя 0,9% NaCl и 5% раствор глюкозы в соотношении 1:1[178].

У младших детей стандартная поддерживающая инфузионная терапия включает в себя Na-содержащие растворы и 5-10% раствор глюкозы в возрастном соотношении.

Коллоидные растворы могут применяться с целью восполнения ОЦК, поддержания перфузионного давления и создания терапевтической гемодилюции.

Ни восполнение объёма, ни волюэкспансия не оказывают отрицательного эффекта на отёк мозга, до тех пор, пока осмолярность поддерживается на необходимом уровне и пока гидростатическое давление в церебральных капиллярах существенно не возрастает. Важно не снизить осмолярность. Следует избегать применения растворов, которые приводят к снижению осмолярности плазмы.

Коллоидные растворы значительно меньше влияют на увеличение ВЧД, чем кристаллоиды, т.к. ГЭБ практически не проницаем для белков. Наряду с высокомолекулярными растворами гидроксиэтилкрахмала, при соблюдении известных условий могут быть с успехом применены и декстраны и альбумин, и СЗП. Чем больше КОД и ВК применяемого коллоида, тем больший лечебный эффект при ОГМ он имеет. Однако следует помнить, что чрезмерное увеличение внутричерепного объёма крови может привести к нарастанию ВЧГ.

Альбумин рекомендуют для применения при гнойных менингитах и ОГМ в сочетании с шоком у детей в возрасте < 1-2 лет и если объём инфузии > 40 мл/кг [138].

При субарахноидальном кровоизлиянии и вазоспазме применение волюмэкспансии синтетическими коллоидными растворами не желательно.

Основным солевым раствором является 0,9% NaCl, но при необходимости могут быть использованы и другие изотонические полиионные растворы.

У детей старше 2-3 лет, если требуется объём инфузии < 40 мл/кг, могут быть применены лишь кристаллоиды (изотонические солевые растворы и глюкоза).

Использование гипертонического раствора натрия хлорида также может потребоваться при снижении Na⁺ < 110-115 ммоль/л, с дополнительным введение лазикса.

Гипотонические и гипоосмолярные растворы противопоказаны!

Применение растворов глюкозы должно быть разумно ограничено [178, 198, 252] по следующим причинам:

1. Водные растворы глюкозы снижают осмолярность и усиливают отёк всех тканей организма, включая головной мозг. Это обусловлено тем, что применение содержащих глюкозу растворов ведёт к выделению осмотически свободной воды по мере метаболизации глюкозы.

2. Глюкоза уходит из сосудистого русла в зону наиболее поражённых тканей.

3. В условиях поражённого мозга (нарушенного мозгового кровообращения и гипоксии), утилизация глюкозы снижена. Избыточное поступление её приводит к анаэробному метаболизму (гипергликемия, молочная кислота, ацидоз, ОГМ) и развитию ацидоза. Чем дольше его продолжительность, тем больше вероятность повреждения нервных клеток. В этих ситуациях концентрированные растворы глюкозы абсолютно противопоказаны [198, 252].

Используется глюкоза в составе глюкозо-компонентной смеси в основном в виде 5-10% раствора.

СКОРОСТЬ ИНФУЗИИ

Инфузируемый объем жидкости подлежит равномерному распределению в течение суток. Скорость инфузии, за исключением осмодиуретиков, соответствует режиму ограничения ~ 1/2 от СИнф нормогидратации. У детей старшего возраста и взрослых она составляет не более 60 мл/ч.

МОНИТОРИНГ

Требуется контроль ментального статуса, гемодинамики и водно-электролитного баланса. Для оценки уровня сознания одной из наиболее удобных форм динамического контроля является шкала ком Глазго (см. таблицу 4.15.).

Таблица 4.15.