5. Внимание врача.

В связи с ненадлежащей организацией и оплатой труда медиков, многие из них вынуждены сегодня работать на 1.5, а то и на 2 ставки, брать ночные дежурства, совмещать в других учреждениях, в том числе, и в немедицинских. Существует даже профессиональная шутка: если врач работает на 1.0 ставку – ему есть нечего, а на 2.0 - некогда. Помимо этого, нередко на врача возложены обязанности отсутствующего среднего и младшего медицинского персонала (безвозмездно, в порядке обязательного условия при трудоустройстве, либо за чисто символическую надбавку к зарплате, допустим в 500 рублей в месяц). В таких условиях труда внимание доктора снижается, а чувство ответственности притупляется. «Врачевание – сфера служения, а не обслуживания» (А.Ф. Билибин). Но можно ли «служить» в таких условиях?

Как Вы полагаете, постоянная работа «за себя и за того парня» при полном выполнении должностных обязанностей вообще, осуществима? Уменьшит ли чрезмерная нагрузка ответственность за ошибку? Вы бы хотели, чтобы Ваш самолёт при посадке вёл диспетчер, который бы работал «на полторы ставки с дежурствами, с переработками – со всем»?

Отвлечёмся и для наглядности рассмотрим «пример из жизни» - собирательное описание работы персонала реанимации,

основанное на реальных событиях и общее для большинства стационаров.

Персонал в реанимации работает без права сна. Больному в реанимации нужно не просто «дать назначения», а рассчитать дозы препаратов каждому конкретному пациенту, иногда, пересчитать их в течение дня, учитывая новые данные обследований и анализов. Но, чтобы сделать эти анализы и обследования, их сначала надо «организовать».

Рутинные назначения на выполнение анализов (в реанимации их положено делать ежедневно) даются с вечера накануне, а для выполнения дополнительных - сначала необходимо лично договориться с персоналом лаборатории и диагностических служб, чтобы их осуществить (потому что в лаборатории и диагностических службах переработка персонала за выполнение «дополнительных анализов и обследований» не оплачивается). Затем необходимо дать указание медсестре взять эти анализы и отнести их в лабораторию, или доставить (на каталке) пациента на обследование. Следует отметить, что последнее могли бы сделать санитары, но за нищенскую зарплату желающих работать санитарами - нет. А, так как сестра получает «санитарскую надбавку» к своей зарплате (допустим 1000 рублей в месяц), то она сама обязана нести анализы и доставлять больного. В помощь она может взять себе вторую сестру, вызвав её из профильного для больного отделения (та бросит свою работу и наблюдаемых пациентов и примчится в реанимацию перекладывать и отвозить больного). Когда первая сестра реанимации повезёт пациента, вторая останется одна «прикрывать» всё отделение – авось ничего не случится. Они работают вдвоём на 3 поста. Потому что – если дежурить как положено (3 сестры на 3 поста) – то зарплата значительно уменьшится. Денег без переработки будет хватать только: на оплату жилья, на транспорт, чтобы добраться до работы и купить с собой еду на дежурные сутки. Остатка же будет недостаточно на еду между дежурствами (о вещах и детях речь не идёт). То есть работать без совмещений, дополнительных дежурств и переработок будет вообще бессмысленно.

Отметьте, что это не безработная, а подготовленный специалист, с многолетним опытом, которая не мусор собирает, а своими действиями отвечает за жизнь пациентов, возможно, Ваших родственников.

Перекладывание пациента выявило у него огромный пролежень (на весь крестец и обе ягодицы). Пролежень впервые обработали. Очевидно, что такого размера он не появился за один день. Однако виновных нет. Ставки санитаров, которые должны поддерживать санитарно-эпидемический режим в реанимации, ухаживать за больными, поворачивать и обмывать их, причёсывать и кормить - пустуют уже много лет. Так везде. Санитарская надбавка реанимационных медсестёр полностью отрабатывается вменёнными им обязанностями: уборкой своего рабочего места и мытьём полов в реанимации раз в день перед сдачей смены.

Если по результатам анализов (обследований) обнаружилась потребность изменить лечение – нужны дорогостоящие препараты – врач реанимации сначала пишет обоснование новых назначений в историю болезни. Обоснование должно быть заверено у заведующего отделением (согласовывается с ним лечащим врачом лично) и относится к нач.меду (опять лично врачом, так как больше заниматься этим некому) для получения резолюции на дорогостоящие препараты. Только после этого он напишет свои назначения в лист или карту пациента. Постовая сестра снимет назначения и доложит о них старшей сестре реанимации. Та отложит свою рутинную работу, в свою очередь выпишет требование в аптеку, заверит его у заведующего отделением, сбегает в аптеку больницы, дождётся списания там заказанных лекарств, получит их под роспись и принесёт в отделение, спишет их в журналах учёта и, наконец, выдаст постовой медсестре. Эта дополнительная беготня вынудит её впоследствии безвозмездно задержаться на работе минимум на час. Учёт призван предотвратить хищение лекарств персоналом.

Теперь допустите возможность, что дополнительные обследования и изменения в лечении необходимы в течение дня не одному больному. Возможно ли это реализовать при таком механизме работы?

Введение лекарств тоже не просто. Почти все препараты необходимо «колоть по часам» и с определённой скоростью. Некоторые лекарства можно смешивать, а некоторые – нет. Есть понятие очерёдности введения. Подразумевается, что медсестра всё это знает и тщательно соблюдает все предписания. Действительно, некоторые из них знают, а некоторые ещё и умудряются соблюдать. Требовать же чёткого соблюдения предписаний никто не будет. Ибо все понимают, что это невозможно при неукомплектованном штате среднего и младшего медицинского персонала, и возложении обязанностей отсутствующего персонала на имеющийся в наличии (две сестры на три поста). Поэтому назначения выполняются «по личной добросовестности и разумению» медсестры. При этом надо иметь в виду, что эта медсестра (как и врач) могут работать уже вторые сутки подряд, так как на одну зарплату ей (да и ему) – не прожить. Вот и пашут «на полторы ставки с дежурствами, с переработками – со всем».

Итоги:

• Та чехарда с дополнительными обследованиями, анализами и изменениями в назначениях – конечно, затеяна по показаниям, но завтра в 9:00 заступит новая смена, которая не отличается подобным рвением и чувством долга, да и сил у них не будет (придут после тяжелого дежурства «на скорой»). Новая смена просто перепишет назначения предыдущего дежурства, не утруждая себя излишней суетой с дополнительными анализами, обследованиями, их оценкой и необходимыми изменениями в лечении. То есть вся выполненная накануне работа пойдёт прахом. Может надо уволить «негодяев»? Только других - желающих работать – нет. А если и есть, то они как те, которые выйдут на работу ещё через сутки: и назначения от предыдущего дежурства не все перепишут, и к спиртному «не равнодушны».

• Медсестра первой смены (которая бегала с анализами и возила больного на обследования) обратилась к администрации отделения с просьбой не ставить её больше дежурить в одну смену с «добросовестным доктором». Врача вызвали и разъяснили, что необходимость в сестринском персонале для учреждения более актуальна, чем наличие целой когорты таких умников, как он.

• Во время беседы с заведующим отделением доктор раскаялся и повинился: что его «бес попутал», что истинной причиной его «стараний» был гонорар от родственников больного, а у него дома проблемы: непредвиденные затраты, дети и жена, которой тоже всё надоело. Родственники больного, дескать, отметили «ухудшение вида пациента за последние дни», а персонал, мол, говорил им, что «всё нормально». Они сами настойчиво просили «сделать хоть что-нибудь», сами без намёков положили в карман. В доказательство искренности своего раскаяния он предложил заведующему половину от оставшейся суммы. Большую же её часть врач истратил на приобретение отсутствующих в стационаре необходимых медикаментов (в аптечном киоске, находящемся на территории больницы). Чеки есть на 80% суммы. Начальник пожурил подчинённого, порекомендовал впредь всегда быть с ним честным и принял извинения, обещая всё уладить. Конфликт себя исчерпал.

• Через 2 суток больной погиб. Родственники написали жалобу, где отметили «плохое лечение» и что «пока не заплатили, никто ничего не делал». Жалобу спустили по инстанциям в учреждение. Все, отложив свои дела, писали объяснительные. Внутреннее расследование «не подтвердило указанных в жалобе фактов некачественного лечения, так как всё было обусловлено тяжестью заболевания». О деньгах сотрудники также «никогда ничего подобного не знали, не видели и не слышали», (спасибо заведующему, помог, а то бы уволили). Все участники понимают, что «надо спасать ситуацию» или придётся искать новое место работы.

А как же вести себя иначе, если ты работаешь здесь со студенческой практики, всех и всё знаешь. Начинать на новом месте, где может быть ещё хуже - не хочется. А вдруг здесь скоро станет лучше, это и так длится уже 20 лет, ведь не может же так быть всегда?

• Медсестра, после написания объяснительной, заявив, что ей «всё надоело», написала заявление об увольнении и взяла больничный, чтобы не отрабатывать положенные 2 недели. В ближайшее дежурство её напарнице пришлось заступить на смену одной на 3 поста. Осознавая, что всего положенного она всё равно сделать не сможет, дежурные врачи просили её выполнить из листов назначений «хотя бы антибиотики и капельницы».

• «Добросовестному врачу» дали выговор (из-за факта жалобы стоял вопрос: или заведующему - за то, что «в его подразделении возникла проблема», или врачу, так как он на общем фоне суетился, пролежень нашёл только во время перекладывания, тогда как утром должен был больного осмотреть). Администрация (на всякий случай) указала, что «платежи от родственников принимаются в кассе больницы. Что вообще-то, всё необходимое для лечения пациентов в больнице есть, а если этого нет – то этого быть не может, а раз так - надо было сообщить, больница бы купила и предоставила», а вообще, «на то вы и врачи, чтобы найти, чем заменить». Ещё напомнили, что «за работу в своё основное время вы получаете зарплату, а за хозрасчёт работайте после работы или, вообще, вне стен учреждения». В узком кругу заведующий объяснил, что, мол, «сам виноват, … взял то … копейки, … стоило ли связываться?».

Вывод:

Если больной решил умереть - не надо ему мешать. Один ты всё равно не справишься, а инициатива наказуема. Систему изменить невозможно.

В государственных учреждениях медики перегружены обязанностями на фоне неадекватной оплаты труда. В таких условиях вероятность ошибки и ненадлежащего выполнения ими своих обязанностей увеличивается. Попытка пациента акцентировать внимание на себе личной заинтересованностью - уменьшает эту вероятность, но актуальна тогда, когда весь процесс лечения замыкается на одном специалисте, когда он в состоянии организовать весь лечебный процесс (приобрести расходные материалы и заинтересовать других участников лечебного процесса). В противном случае, когда много действующих персонажей, пациенту придётся самому добиваться внимания всех участников в отдельности.

Всё упирается в низкую оплату труда. Повлиять на происходящее врачи не в состоянии. Это вынуждают медиков адаптироваться. Подавляющее большинство работает добросовестно, но надеется на личный гонорар от пациента. У значительного меньшинства морально-этические аспекты уходят на второй план. Торговля БАД-ами и навязывание ненужных обследований далеко не самая худшая альтернатива. У отдельных личностей бывают «перегибы» в определении показаний к лечению (конечно вкупе с отчаянием и корыстью, и не может служить оправданием). У таких чаще происходят случаи лечения отсутствующих заболеваний и не всегда оправданных операций по поводу «кисты жёлтого тела» или «катарального аппендицита». К какому же врачу попадёт сегодня конкретный пациент – лотерея. Нет официальных механизмов выбора «хорошего врача», а избыточные посещения пациентов не приведут к изменению уровня жизни «популярного доктора» легальным путём. Его официальная оплата труда останется крайне низка, стало быть, такой труд будет основан только на альтруизме. Являетесь ли Вы сами альтруистом? Почему же тогда Вы без зазрения совести претендуете на опыт и знания специалиста, ожидая от него самоотверженности и старания, не ощущая своей личной причастности в том, что он и его коллеги вынуждены работать при современной системе в условиях принудительного труда и за «большое спасибо»?

Может быть не надо стонать: кому не нравиться – пусть уходят. Так уже и так почти всё держится только на пенсионерах: зарплата вместе с пенсией выгодно отличается от только зарплаты. Ещё они по старинке готовы работать за идею. Желаете лечиться у медиков из южных регионов страны? Они придут, уже приходят. Только их менталитет отличается от нашего. Уровень знаний не обсуждается, он различный. Однако местные врачи уже сталкиваются с тем, что каждый действительно умный и пробившийся приехавший считает своим долгом трудоустроить к себе весь свой аул; а для вышеупомянутого представителя среднего медицинского персонала приоритетными и обязательными для выполнения являются только назначения врача-соплеменника, данные пациентам-землякам.