Омертвение (некроз).

1. Инфаркт.

2. Язва.

3. Гангрена – сухая и влажная.

4. Пролежень.

Причины развития омертвения

Экзогенные	Эндогенные
Термические поражения (ожоги, отморожения) Механическая травма Лучевые поражения Электротравма Химические ожоги Инфекция (анаэробная и аэробная)	Нарушение кровообращения артериального (атеросклероз, тромбоз, эмболия) венозного (варикозное расширение вен, тромбофлебит) капиллярного (сахарный диабет) Нарушение иннервации повреждение головного и спинного мозга повреждение периферических нервов (седалищного нерва)

Признаки гангрены конечностей

Сухой	влажный
боли в начале болезни, затем исчезают медленное развитие отсутствие интоксикации пораженный участок уменьшен в разразмере, сухой, черного, черно - коричневого цвета выражена демаркационная зона	боль прогрессирует быстрое нарастание симптомов тяжелая интоксикация пораженный участок увеличен в размере, бледно-мраморная окраска кожи, отслойка эпидермиса в виде пузырей, содержащих зловонную жидкость грязного цвета зоны демаркации нет

Трофические язвы нижних конечностей.

Трофические язвы возникают в результате значительного нарушения питания тканей. Для них характерно хроническое, прогрессирующее течение с частыми обострениями и рецидивами; малая склонность к заживлению.

Трофические язвы нижних конечностей локализуются главным образом на типичных участках в области голеней и стоп.

Причины:

• хроническая артериальная недостаточность,

• хроническая венозная недостаточность

• повреждения спинного мозга и периферических нервов

• сахарный диабет – синдром «диабетической стопы»

В основе развития язв лежит, прежде всего, нарушение микроциркуляции в тканях, что приводит к ишемии, гипоксии и их некрозу.

Артериальные язвы (некротические).

Возникают на фоне хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Локализуются главным образом области ногтевых фаланг пальцев, имеют вид черных сухих корочек. Кожа вокруг атрофична, отечна, багрово-синюшная, холодная.

Прикосновение к язве вызывает резчайшую боль.

Боль вообще характерна для артериальных язв. Она мучительная, усиливается ночью, не дает пациенту спать, что приводит к нарушению режима сна и бодрствования, нервному истощению.

Для уменьшения боли пациент опускает больную ногу вниз.

Это приводит к венозному застою и уменьшению боли, но одновременно усиливает нарушение кровообращения в стопе и ведет к прогрессированию процесса – распространению некроза на весь палец с развитием сухой, а при присоединении инфекции – влажной, гангрены.

Венозные язвы.

Возникают на фоне хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Типичной локализацией венозных язв является внутренняя поверхность нижней трети голени. При прогрессировании язва может циркулярно охватывать голень. Внешний вид очень характерен: рыхлая, мокнущая язва серо-коричневого цвета с неровными подрытыми краями на фоне бурой отечной теплой кожи. Гиперемия появляется при присоединении инфекции. Пальпация малоболезненна; боль возникает главным образом при присоединении инфекции. Пациентов беспокоят постоянное мокнутие язвы, что требует дополнительного ухода (перевязки) и доставляет косметические неудобства.

Нейротрофические язвы.

Возникают при заболеваниях и травмах спинного мозга и периферических нервов (чаще седалищного). Типичная локализация – подошвенная поверхность стопы и пяточная область.

Форма ее неправильно-овальная с кожным валом вокруг, поверхность язвы плоская, суховатая серая. Пальпация безболезненна. Самостоятельной боли в язве нет.

§16-5

«Диабетическая стопа».

Сахарный диабет вызывает:поражение периферического отдела нервной системы (нейропатическая форма),повышение проницательности сосудистой стенки мелких сосудов (артериол, венул, капилляров),раннее развитие атеросклероза (ишемическая форма). Все это ведет к нарушениям кровоснабжения тканей, мишенями становятся: сетчатка глаза (ретинопатия), клубочки почек (нефропатия) и стопа («диабетическая стопа»).

Фото 16-5 «Диабетическая стопа» фото 16-6

Причиной развития диабетической стопы являются:

• диабетическая микро - и макроангиопатия

• диабетическая полинейропатия

• диабетическая остеоартропатия.

От преобладания одной из причин зависит появление «диабетической стопы» в виде нейропатической или ишемической формы.

Клинические признаки.

Нейропатическая форма характерна для пациентов с длительным диабетическим анамнезом. Сопровождается ретино - и нефропатией.

Жалобы:

• ночные боли в стопах ноющего характера, зябкость стоп, парестезии.

• Судороги в мышцах.

• Безболезненные язвы на подошвенной поверхности.

Осмотр:

• кожа сухая, розовая, теплая, небольшая отечность

• выраженная деформация стоп, формирование ложных суставов, пальцы «клювовидной» формы

• гиперкератозы в местах давления на кожу

• утолщение и деформация ногтей

• снижение всех видов чувствительности

• пульсация артерий стопы сохранена

На рентгенограммах выявляются признаки остеоартропатии.

Язвенный дефект располагается в месте максимального давления на стопу или в области межфалангового сустава «клювовидного» пальца. Он имеет плоское дно, окруженное валиком из гиперкератоза.

Из ранневого отделяемого чаще высеиваются аэробные микробы.

Ишемическая форма.

В анамнезе гипертоническая болезнь, инфаркт, инсульт.

Жалобы: перемежающаяся хромота, ночные боли, купирующиеся при опускании ног.

Трофические некротические язвы резко болезненные.

Осмотр:

• кожа атрофична, бледная, холодная, акроцианоз. Часто трещины в межпальцевых промежутках.

• ногти атрофичны

• язвенный дефект в виде некроза на кончиках пальцев и пятках.

• чувствительность сохранена,

• пульсация артерий стопы резко снижена или отсутствует,

• рентгенологические признаки больше характерные для остеомиелита,

• микрофлора язвенного дефекта смешанная: анаэробы и аэробы.

Осложнения всех видов трофических язв:

• септические – некротическая флегмона, эпифасциальная гангрена (омертвение всех слоев кожи), влажная гангрена;

• озлокачествление – развитие рака кожи или реже саркомы.

Принципы лечения трофических язв.

1. Лечение заболевания, осложнением которого являлись язвы:

• рациональная инсулинотерапия и диетотерапия при сахарном диабете;

• удаление поверхностных вен при их варикозном расширении (для профилактики венозной недостаточности конечности);

• реконструктивные операции на артериях конечностей при атеросклерозе;

• лечение заболеваний нервной системы.

Во всех случаях необходима консервативная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции.

2. Борьба с микрофлорой при гнойно-септическом осложнении язв.

3. Местное лечение:

• обеспечение разгрузки пораженного отдела конечности,

• местная обработка язвенного дефекта.

§16-6 алгоритмы сестринской помощи.

.Сестринская помощь пациентам с сухой гангреной пальцев стопы.

Постельный режим, но больная нога должна лежать в горизонтальном положении.

• Диета №10.

• Перевязки ежедневные, используются спиртовые растворы и

обязательно сухие марлевые прокладки между пальцами.

• Не применять ванны, влажные и мазевые повязки!!!

• Не применять пластырь для фиксации повязок.

• Не применять грелки при зябкости ног.

• Убедить пациента отказаться от курения.

Сестринская помощь пациентам перед ампутацией бедра по поводу влажной гангрены.

Предоперационная подготовка к экстренной операции соответствует общепринятым нормам, но есть и свои особенности.

1.Инфузии плазмозаменителей дезинтоксикационного действия, антибиотикотерапия (по назначению врача).

2.Коррекция нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной системы, функции почек и печени (по назначению врача).

Кроме того:

• поставить очистительную клизму,

• побрить всю поверхность бедра,

• наложить асептическую повязку на область гангрены,

• не бинтовать эластичным бинтом здоровую ногу, т.к. это ухудшает и без того нарушенный артериальный кровоток,

• зубные протезы (съемные) оставить в палате,

• попросить пациента помочиться,

• провести премедикацию (по назначению врача),

• транспортировать в операционную в голом виде на каталке, накрыв простыней.