- •Рецензенты: Доктор мед. Наук, проф. Мохов е.М., доктор мед. Наук, проф. Никольский а.Д.
- •Содержание
- •Часть 1. Требования к оформлению учебной клинической истории болезни (5 курс лечебный факультет, х семестр).
- •Часть 2. Дневник текущей работы студента (6 курс лечебный факультет, XI-XII семестры).
- •3. Тесты для самоконтроля.
- •4. Контрольные вопросы.
- •Часть 1 Требования к оформлению учебной клинической истории болезни (5 курс лечебный факультет, х семестр)
- •1. Основные разделы учебной клинической истории болезни.
- •1.2. Субъективное исследование
- •Объективное исследование
- •1.4. Предварительный диагноз
- •1.5. План обследования больного и результаты дополнительных исследований
- •Приблизительный перечень назначаемых обследований при подготовке общехирургических пациентов к операции (без учёта имеющейся патологии и назначаемых в связи с ней дополнительных обследований)
- •1.6. Клинический диагноз и его обоснование
- •1.7. План лечения
- •1.8. Дневник (записи о состоянии больного за каждый день его пребывания в клинике).
- •1.9. Окончательный диагноз
- •1.10. Эпикриз (сжатое послесловие, отражающее в общих чертах ход заболевания и лечение больного с его результатами).
- •1.11. Прогноз:
- •1.12. Справка пациенту при выписке.
- •1.13. Список изученной литературы.
- •Часть 2 дневник текущей работы студента (6 курс лечебный факультет, XI-XII семестры).
- •2.1. Расписание хирургических циклов.
- •2.2. Курируемые больные
- •2.3. Присутствие, ассистирование и самостоятельное выполнение хирургических манипуляций.
- •Присутствие на операциях
- •Дежурства в хирургической клинике
- •Санитарно-просветительная работа.
- •Тематика практических занятий, лекций, общебольничных конференций и научных обществ.
- •2.8. Список изученной литературы
- •4. Тесты для самоконтроля
- •5. Контрольные вопросы
- •Операционный риск и его определение
- •II. Операционный риск в зависимости от физического состояния больного и тяжести оперативного вмешательства по в.А. Гологорскому.
- •II.1. Физическое состояние больного:
- •II.2. Тяжесть оперативного вмешательства:
- •Приложение № 2 Список рекомендуемой литературы
1.8. Дневник (записи о состоянии больного за каждый день его пребывания в клинике).
Дневник составляется за каждый день пребывания больного в клинике (начиная со следующего дня после курации). Он должен содержать подробные сведения о динамике самочувствия больного за истекшие сутки и данные врачебного осмотра больного на сегодняшний день, оценку общего состояния и необходимых данных по системам органов, состояние раны, повязки и т.д..
Дневник должен быть снабжен параметрами температуры тела, пульса, дыхания и АД за время курации по данным ежедневных измерений. Возможные варианты: графики, отражение в дневниках (разграфление страницы на 2 колонки — в узкой колонке слева указывается дата, температура тела утром и вечером, АД, частота пульса; в широкой колонке справа приводится текст дневника. Каждый дневник должен подписываться студентом, отвечающим тем самым за достоверность сведений, рациональность назначений, дозировку применяемых лекарств.
Все назначения больному корригируются ежедневно сразу после текста дневника. Если за время курации больной будет подвергнут оперативному лечению — протокол операции приводится также в разделе «Дневник», после чего неизбежно возникает необходимость в коррекции назначений по вышеописанным правилам, исходя из объёма выполненного вмешательства.
1.9. Окончательный диагноз
Необходимость выделения этого раздела вытекает из того, что в ходе лечебно-диагностического процесса имевшийся клинический диагноз, выставленный в первые 3 дня, может измениться, и нередко — самым существенным образом (больной может поступить с клинической картиной язвенной болезни, а интраоперационная находка и последующее гистологическое исследование препаратов выявляют рак желудка).
Окончательный диагноз, так же как и клинический, состоит из 3-х подразделов (основное заболевание, осложнения, сопутствующая патология). Следует пользоваться современными классификациями заболеваний.
Если больной не выписался и погиб в клинике, то перед вскрытием тела необходимо написать окончательный диагноз, а далее — патологоанатомический диагноз. Обнаруженным при этом расхождениям между клиническим и патологоанатомическим диагнозами необходимо дать объяснение (клинико-патологоанатомический эпикриз).
1.10. Эпикриз (сжатое послесловие, отражающее в общих чертах ход заболевания и лечение больного с его результатами).
Эпикриз составляется после проведения какого-либо лечения (этапный эпикриз), выписки больного из стационара (выписной эпикриз) или в связи с его смертью (посмертный эпикриз) и представляет собой существо всей истории болезни, кратко изложенное и предназначающееся обычно для врача, который в дальнейшем будет курировать пациента. Этот раздел может использоваться также для научной или статистической разработки.
В выписном эпикризе рекомендуется указывать данные о проведении онкоосмотра по схеме, о выдаче листка нетрудоспособности (с — по, открытый/закрытый), конкретную дату явки больного для осмотра хирурга по месту жительства.