1. Основные разделы учебной клинической истории болезни.

1.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ. На следующей (первой) странице истории болезни в столбец пишутся общие сведения о больном (другие названия этого раздела не должны применяться). На этой странице ничего более писать не следует, даже если ещё остаётся место.

Образец 2

Инициалы больного: _ . _ . _ .

Пол: (м - ж)

Возраст: _____ лет

Профессия, специальность:

Место проживания: (город, село, деревня - без указания точного адреса)__________

Доставлен в плановом или экстренном порядке (если в экстренном порядке - через какое время от начала заболевания):

Дата и час поступления в клинику:

Диагноз направления:

1.2. Субъективное исследование

Субъективным называется исследование больного через его ощущения, о которых он рассказывает врачу самостоятельно или по наводящим вопросам.

1.2.1. Жалобы больного и контрольный опрос по органам. Жалобы больного перечисляются все в порядке, определяемом диагнозом направления. Жалобы, как и в академических историях болезни, должны быть описаны подробно. Они собираются на момент осмотра больного куратором, а не на день поступления больного в клинику (что было уже сделано дежурным врачом). Целесообразно начинать разговор с пациентом с вопроса «Что Вас беспокоит?», поскольку именно в такой формулировке больной начинает действительно описывать имеющиеся у него жалобы, а не то, что с ним произошло до момента курации.

При опросе больного необходимо тщательно и подробно выяснить все детали, касающиеся одной жалобы, и только затем переходить к следующей. Например, больной сообщил, что ощущает боли в эпигастральной области после еды. В связи с этим надо выяснить, постоянны ли эти боли, после всякой ли еды они возникают или после какой-либо определенной пищи; сколько времени длится боль, ее характер, продолжительность, есть ли иррадиация боли в другие участки тела, как больной ведет себя во время болей и т.д..

Получив вполне ясное и подробное представление о характере испытываемой пациентом боли, можно переходить к анализу следующей жалобы. Таким же образом анализируются все остальные жалобы пациента. При этом нет необходимости делить их по важности на первостепенные и второстепенные. После того как больной закончил свой рассказ о жалобах, следует провести беглый контрольный опрос по органам и системам, так как больной мог почему-либо забыть некоторые имеющиеся у него жалобы. Фактически, этот раздел должен быть написан так же подробно, как это выполняется и на других кафедрах.

1.2.2. История заболевания (Anamnesis morbi): представляет собой краткий и последовательный рассказ больного (в изложении куратора) о начале и развитии заболевания. Начинать надо с установления времени начала заболевания (при острых заболеваниях — с указанием на часы возникновения первых болезненных ощущений) и довести рассказ до момента осмотра больного куратором, а не до дня поступления больного в клинику. Все, что было с больным до первого осмотра его куратором (в том числе — и проведенное оперативное лечение), является материалом истории заболевания пациента.

Собирать сведения об истории заболевания следует так, чтобы в рассказе больного не образовалось «пустот», «провалов» о каких-то периодах развития заболевания. При этом возможны различные трудности: некоторые больные неохотно ведут о себе рассказ, им необходимо задавать много уточняющих вопросов. Другие больные часто отвлекаются, не умеют сосредоточить свою мысль на главном и т.п. Задачей куратора является умелое направление рассказа больного, что требует тактичности и опыта. Деликатно следует дополнительными вопросами возвращать пациента к рассказу о том, что более всего необходимо узнать врачу.

Очень важным моментом является отражение динамики развития заболевания: правильное изложение анамнеза само по себе может подводить куратора к мысли о нецелесообразности, невозможности или бесперспективности консервативного лечения больного.

1.2.3. История жизни (Anamnesis vitae): куратор должен сделать краткую выборку об условиях жизни пациента до начала заболевания, перенесенных повреждениях, заболеваниях и операциях в течение жизни, его вредных привычках и хронических интоксикациях — табак, алкоголь, систематический прием медикаментов (особенно гормонов), производственные яды и вредности, наркотические вещества. Обязательно отразить, переносил ли пациент гепатиты, венерические заболевания (что важно для решения вопроса о способе обработке инструментария, очерёдности выполнения вмешательств, защите рук медперсонала).

В основном следует акцентировать внимание на факторы, воздействие которых можно связать с имеющимися у больного заболеваниями. Указывается, выполнялись ли больному гемотрансфузии. У женщин необходимо выяснить особенности менструального цикла, гинекологический анамнез (месячные, беременности и их исходы). Последнее особенно важно в ургентной хирургии при болевом синдроме в гипогастральной области. Обязательно указываются наличие аллергических реакций на продукты, химические вещества и медикаменты (объект, клинические проявления). При выяснении всех этих пунктов необходимо проявлять максимальную деликатность и внимание к больному.

При составлении учебной клинической истории болезни отражение в ней сведений о семье, в которой пациент родился, количестве ее членов, о раннем детстве больного существенного значения не имеет, если только это непосредственно не связано с имеющейся патологией. Более важны условия труда (с какого возраста стал работать, специальности) и быта, особенно в последнее время перед настоящим заболеванием.

С позиций современной организации здравоохранения в истории болезни обязательно должен быть отражён страховой анамнез (имеется ли в настоящее время у пациента открытый листок нетрудоспособности, с какой даты, проведена ли КЭК и когда и др.).