Билет № 31

1. Больная 62 лет, обратилась к врачу с жалобами на тупые боли в области сердца и правом подреберье, связанные с приемом жирной или жареной пищи. Подобные боли возникают на протяжении последних 8 лет. Больная повышен­ного питания, А/Д-190/100 мм рт. ст., пульс 76 уд/мин, температура 37,1 гр. Пальпаторно патологические образования в брюшной области не определяют­ся. Тоны сердца приглушены. Легкая иктеричность склер. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Диагноз, тактика?

Ответ: ЖКБ. Холедохолитиаз. Операция - холецистэктомия (холедохотомия?).

2. Больной 40 лет, оперирован по поведу гангренозного перфоративного аппен­дицита. На 5-й день после аппендэктежии парез кишечника сохраняется, поя­вились ознобы, боли в правой половина живота и при глубоком вздохе, кашель, лейкоцитоз до 20.000, палочкоядерный сдвиг. При пальпации в брюшной полос­ти патологических образований не выявляется. Обзорная рентгенограмма брюшной полости без патологических изменений, в легких - эксудативный плев­рит справа, ограничение подвижности диафрагмы. Какое послеоперационное осложнение можно предполагать, диагностика, лечение?

Ответ: Правосторонний поддиафрагмальный абсцесс. УЗИ. Оперативное ле­чение - вскрытие и дренирование абсцесса. При передней локализации абс­цесса - внебрюшинное вскрытие по Клерману (разрез по ходу реберной дуги). Двухпросветный дренаж. При задней локализации - внеплевральный доступ по ложу XII ребра, после его иссечения.

3. Рядовой поступил в ОМО, минуя м/п ОБАТО. Бледен, АД - 80/40 мм рт. ст., пульс -124 уд/мин. Дыхание учащенное, кашляет, сплевывает кровянистую мокроту. Раны: около 2 см в области 6 ребра, сзади слева; и выше реберной дуги по задней подмышечной линии. А также 3 раны на бедре. На грудной клет­ке - подкожная эмфизема. Дыхание проводиться, но ослаблено. Живот напря­жен, симптомы раздражение брюшины. Моча без примеси крови. Бедренная кость не повреждена. Диагноз, объем помощи?

Ответ: Огнестрельное ранение грудной клетки, бедра, с повреждением легкого и органов брюшной полости. Гемоторакс. Гемоперитонеум. Операция и проти­вошоковая терапия.

Билет № 32

1. Больной 45 лет, жалуется на запоры, появившиеся 2-3 месяца назад, перио­дически вздутие живота. Иногда на кале замечает прожилки крови. Изменений в крови и мокроте нет. Диагноз, тактика, методы обследования?

Ответ: Рак левой половины толстого кишечника.

По уровню обструкции: рак илеоцекального отдела; рак правой половины (пе­ченочный угол); рак поперечноободочной кишки; рак левой половины ободоч­ной кишки; рак сигмы; рак прямой кишки.

Стадии: I. В толще слизистой и подслизистой. Па. Занимает не больше полуок­ружности, невыходит за пределы, Mts нет. Пб. То же, но одиночные Mts в регио­нарные л/у. Ilia. Более полуокружности, проростает стенку и брюшину, без Mts. Шб. Любого размера, при наличии множественных Mts в регионарные л/у. IV. Обширная опухоль, проростает в соседние органы, с множественными Mts в ре­гионарных л/у и любая опухоль с Mts в отдаленные л/у и органы. Рак прямой кишки. По локализации: в анальном отделе, нижнеампулярный, среднеампулярный, верхнеампулярный, ретросигмодный отдел. По типу роста: эндофитный, экзофитный, смешанный. По гистологическому строению: аденокарценома, слизистый, солидный, плоскоклеточный, недифференцированный, фиброзный. По стадиям: I - IV и TNM. Осложнения: непроходимость, воспаление, перфорация. Клинически (формы): токсико-анемическая, диспептическая, обтурационная (нарушение пассажа кишечного содержимого IV), опухолевая, псевдовоспали­тельная, энтероколитическая.

Виды операций: правосторонняя гемиколэктомия, резекция поперечноободоч­ной кишки, левосторонняя гемиколэктомия, обходной анастамозы (илеотрансверзоанастамоз, трансверзоанастамозы).

Прямая кишка. Клиника: боль при прорастании опухоли; патологические приме­си в кале; запоры, поносы, тенезмы (смена запоров поносами в результате проктосигмоидита); лентовидный кал; взутие живота, нарушение отхождения газов; свищи (влагалищно-прямокишечные и в параректум); позывы на мочеис­пускание при проростании мочевого пузыря.

Диагностика: анамнез, жалобы, пальцевое исследование прямой кишки, RRS, ирригоскопия, колоноскопия.

Лечение: хирургическое - основное; радио- и химиотерапия - дополнительное. Операция Кеню (брюшно-промежностная экстерпация прямой кишки) с наложе­нием колостомы. Удаление лимфатического аппарата. Удаление всей прямой кишки с сфинктром. Опухоль 5-6 см. от заднего прохода. Брюшно-анальная ре­зекция прямой кишки. Расположение опухоли 7-10 см. Низведение сигмы. Ос­тавляют сфинктр. Колостома. Передняя резекция прямой кишки. Более 12 см, Ректосигмоидный анастамоз. Операция Гартмана (резекция с наложением кон­цевой сигмостомы и ушиванием культи прямой кишки). При невозможности вы­полнить переднюю резекцию (экстренная операция, неподготовленный кишеч­ник). Нижняя срединная лапаротомия. Одноствольный противоестественный задний проход. Паллеатив - 2-х ствольный противоестественный задний про­ход.

2. Больная 80 лет, поступила на 3-й день заболевания в тяжелом состоянии, с болями в правом подреберье и тем-рой 38 гр. При пальпации болезненна и на­пряжена вся правая половина живота. Симптом Щеткина положительный. Тахи­кардия до 120 уд/мин., лейкоцитоз -15.000. Диагноз, лечебная тактика?

Ответ: Острый холецистит. Инфузионная терапия. Лапароскопия. При перито­ните - операция.

3. Пожилая женщина упала на плечо, почувствовала резкую боль в области плечевого сустава. Определяется ограничение активных движений в суставе . Предположительный диагноз, диагностические и лечебные мероприятия ? Ответ: Перелом шейки плечевой кости или вывих плеча. Rg плечевого суста­ва, обезболивание 2% новокаин, репозиция, гипс.