25. Основные принципы и методы эндоскопической диагности­ки и лечения в оториноларингологии.

Ларингоскопия

Ларингоскопия — метод непосредственного осмотра глотки и входа в гортань с последующим выполнением манипуляций. Прямую ларингоско­пию осуществляют с помощью ларингоскопа, непрямую -- посредством изогнутого зеркала или специального оптического ларингоскопа.

Показания

Прямая ларингоскопия чаще всего применяется при эндотрахеальном наркозе (для интубации трахеи). Под контролем ларингоскопа также вводят­ся эндоскопические приборы для исследования пищевода, трахеи, бронхов.

Противопоказанием к прямой ларингоскопии являются: стеноз глотки и гортани, деформация шейного отдела позвоночника, свежий химический ожог полости рта и пищевода, тяжелое поражение органов дыхательной системы и системы кровообращения.

Бронхоскопия

Бронхоскопия — метод исследования просвета и слизистой оболочки бронхов и трахеи с помощью эндоскопического прибора — бронхоскопа, который позволяет выполнить ряд диагностических и лечебных манипуля­ций.

Показания

Бронхоскопию применяют для раннего распознавания заболеваний ор­ганов дыхательной системы, уточнения диагноза, а также выполнения ряда лечебных манипуляций. Осмотр просвета бронхов и трахеи, цитологический анализ смыва и соскоба со слизистой оболочки, биопсия, рентгеноконтраст-ное исследование бронхиального дерева (бронхография) имеют большое значение для раннего выявления рака легкого, туберкулеза, бронхоэктазов, для обнаружения полипов, инородных тел, бронхиальных свищей и других заболеваний.

Под контролем бронхоскопа проводят также лечебные манипуляции: аспирацию экссудата из бронхов, местное введение антибиотиков, санацию бронхиального дерева в дооперационном периоде, электрокоагуляцию поли­пов, извлечение инородных тел, отсасывание слизи после операции.

Противопоказания

Декомпенсированные пороки сердца, тяжелые формы гипертонической болезни, при кахексии, аневризме дуги аорты, поражении шейного отдела позвоночника, острых заболеваниях миндалин, глотки и гортани.

Раздел 2: Клиническая анатомия и физиология лор-органов

1. Клиническая анатомия наружного уха

Наружное ухо включает ушную раковину (auricula) и наружный слухо­вой проход (meatus acusticus extemus).

Ушная раковина располагается между височно-нижнечелюстным сус­тавом спереди и сосцевидным отростком сзади. В ней различают наружную вогнутую и внутреннюю выпуклую поверхность, обращенную к сосцевидно­му отростку. Основой ушной раковины является пластинка эластического хряща сложной формы (толщина 0,5-1 мм), покрытая с обеих сторон над-хряшницей и кожей.

Ушная раковина состоит из завитка (helix) и противозавитка (anthelix), расположенного в виде валика кнутри от завитка. Между ними располагается углубление - ладья (scapha). Кпереди от входа в наружный слуховой проход располагается выступающая его часть - козелок (tragus). а кзади от входа -протнвокозелок (antitragus). Между ними внизу имеется вырезка (incisura intertragica). Книзу ушная раковина оканчивается мочкой. Она лишена хря­ща и образована только жировой клетчаткой, покрытой кожей.

Ушная раковина, воронкообразно сужаясь, переходит в наружный слу­ховой проход, который представляет собой изогнутую трубку длиной у взрослого около 2,5 см. Просвет его напоминает эллипс диаметром до 0,7-0,9 см. Он заканчивается у барабанной перепонки, которая является границей между наружным и средним ухом.

Наружный слуховой проход состоит из двух отделов: наружного пере­пончато-хрящевого и внутреннего - костного. Наружный отдел составляет 2/3 длины слухового прохода. При этом хрящевыми являются только перед­няя и нижняя стенки его, а задняя и верхняя образованы плотной фиброзно-соединительной тканью. Здесь располагаются две санториниевы щели, закрытые фиброзной тканью. Перепончато-хрящевой отдел соединяется с костным с помощью круговой связки. Самая узкая часть наружного слухо­вого прохода - перешеек (isthmus) - располагается в середине костного от­дела.

Стенки наружного слухового прохода:

Передняя отграничивает виеочно-нижнечелюстной сустав от наружного уха, поэтому при возникновении воспалительного процесса в ней жеватель­ные движения резко болезненны. Может наблюдаться травма передней стен­ки при падении на подбородок.

Верхняя отграничивает наружное ухо от средней черепной ямки, по­этому при переломах основания черепа из уха может вытекать кровь или ликвор.

Задняя стенка, являясь передней стенкой сосцевидного отростка, не­редко вовлекается в процесс при мастоидите. В основании этой стенки про­ходит лицевой нерв.

Нижняя стенка отграничивает околоушную слюнную железу от на­ружного уха.

Наружный слуховой проход покрыт кожей, являющейся продолжением кожи ушной раковины. В перепончато-хрящевом отделе она достигает тол­щины 1-2 мм, обильно снабжена волосами, сальными и серными железами, которые являются видоизменением сальных желез. Они выделяют секрет коричневого цвета, который вместе с отделяемым сальных желез и с отторг­шимся эпителием кожи образует ушную серу. В костном отделе кожа тон­кая (до 0,1 мм), лежит непосредственно на надкостнице, не содержит ни желез, ни волос. Медиально она переходит на наружную поверхность бара­банной перепонки

Кровоснабжение наружного уха происходит из системы наружной сон­ной артерии: спереди от a. lemporalis superficialis, сзади - a.auricularis posterior, a.occipitalis. Более глубокие отделы наружного слухового прохода по;гучают кровь из a. auricularis profunda (ветвь a. maxillaris interna). Веноз­ный отток происходит в двух направлениях: кпереди - в v. facialis posterior и кзади - в v. auricularis posterior.

Лимфоотток происходит в узлы, расположенные впереди козелка, на сосцевидном отростке и под нижней стенкой наружного слухового прохода. Отсюда лимфа оттекает в глубокие лимфатические узлы шеи.

Иннервация наружного уха осуществляется чувствительными ветвями n.auriculotcmporalis (3 ветвь тройничного нерва), п.auricularis magnus (ветвь шейного сплетения) , а также от г. auricularis n.vagi. Двигательным нервом для рудиментарных мышц ушной раковины является п.auricularis posterior (ветвь п. facialis).

Барабанная перепонка

Барабанная перепонка является наружной стенкой барабанной полости. Она ограничивает наружное ухо от среднего, представляет собой неправиль­ный овал (высота 10 мм, ширина 9 мм), очень упругий, малоэластичный и очень тонкий (до 0,1 мм). Перепонка воронкообразно втянута внутрь бара­банной полости. Она состоит из трех слоев: наружного - кожного (эпидермального),являющегося продолжением кожи наружного слухового прохода, внутреннего - слизистого, являющегося продолжением слизистой оболочки барабанной полости и среднего - соединительно-тканного, пред­ставленного двумя слоями волокон: наружным радиальным и внутренним циркулярным, из которых радиальные волокна развиты сильнее.

С внутренним и средним слоями барабанной перепонки плотно сращена рукоятка молоточка, нижний конец которого несколько ниже середины ба­рабанной перепонки образует воронкообразное углубление - пупок (umbo). Рукоятка молоточка, продолжаясь от пупка кверху и кпереди, дает в верхней трети перепонки видимый снаружи короткий отросток (processus brevis), который выдаваясь наружу, выпячивает перепонку, образуя на ней две складки - переднюю и заднюю. Небольшой участок перепонки, расположен­ный в области ривиниевой вырезки (выше короткого отростка и складок) не имеет среднего (фиброзного) слоя и называется ненатянутая часть , в отли­чие от остальной - натянутой части.

Барабанная перепонка при искусственном освещении имеет перламут-рово-серый цвет, причем источник света образует световой конус. В практи­ческих целях барабанную перепонку делят на четыре квадрата двумя линия­ми, одна из которых проводится вдоль рукоятки молоточка до нижнего края перепонки, а другая перпендикулярно к ней через пупок. Таким образом выделяют квадранты: передневерхний, задневерхпий. передненижний и зад-ненижний.

Кровоснабжение барабанной перепонки: со стороны наружного уха - от a.auricularis profunda (ветви a. maxillaris), со стороны среднего уха - от a.tympanica. Сосуды наружного и внутреннего слоев барабанной перепонки анастомозируют между собой. Венозный отток: вены от наружной поверх­ности барабанной перепонки впадают в наруж!гую яремную вену, а от внут­ренней поверхности - в сплетение вокруг слуховой трубы, в поперечный синус и вены твердой мозговой оболочки.

Лимфоотток происходит к предушным, позадиушным и задним шей­ным лимфатическим узлам.

Иннервируегся барабанная перепонка ушной ветвью блуждающего нерва (г.auricularis n. vagi), барабанной ветвью n.auriculotemporalis и барабан­ной ветвью языкоглоточного нерва.

При осмотре нормальной барабанной перепонки видны: рукоятка моло­точка, короткий отросток молоточка, световой конус, передняя и задняя молоточковые складки.