65 (69). Обязательное медицинское страхование, его особенности.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС. Базовая программа обязательного медицинско­го страхования утверждается Правительством РФ. Этой программой гражданам гарантируется первичная медико-санитарная помощь, включая скорую медицинскую помощь, диагностику и лечение в амбулаторных условиях и осуществление мероприятий по профилактике заболеваний, а также стационарная помощь. Подробный перечень заболеваний, лечебно-диагности­ческих, профилактических мероприятий, составляющих базовую программу, разрабатывается Министерством здравоохранения РФ. На основе базовой программы органы государственной власти и местного самоуправления принимают территориальные программы обязательного медицинского страхования. Территориальная про­грамма предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и медицинских учреждений, предоставляющих помощь, предельные тарифы на услуги. Отметим, что объем и условия оказания меди­цинской помощи, предусматриваемые территориальными програм­мами, не могут быть ниже установленных в базовой программе. На практике система ОМС функционирует следующим обра­зом. Гражданин при обращении за медицинскими услугами в по­ликлинику или больницу, работающую в системе ОМС, предъяв­ляет страховой полис. Если эти услуги включены в территори­альную программу ОМС, они оказываются застрахованному бесплатно. После этого медицинское учреждение направляет счет за оказанные услуги в страховую медицинскую организацию, ко­торая (после соответствующей проверки) оплачивает его. В качестве субъектов ОМС выступают: застрахованный, стра­хователь, страховая медицинская организация, медицинское уч­реждение. Застрахованными могут быть граждане РФ, лица, не имеющие гражданства, и иностранные граждане, постоянно про­живающие в России. Страхователями для неработающего насе­ления являются органы государственного управления и местного самоуправления, а для работающего населения — предприятия, учреждения и дру­гие работодатели. Страховые медицинские организации осуществляют ОМС на не­коммерческой основе. Медицинскими учреждениями в системе ОМС являются имеющие лицензии поликлиники, больницы, на­учно-исследовательские медицинские институты и другие учреж­дения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осу­ществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. Доходы, полученные медицинскими учреждени­ями при выполнении программ обязательного медицинского стра­хования, налогами не облагаются. Отношения между страхователем и страховой медицинской организацией регулируются договором страхования, который за­ключается не менее чем па один год. Договор страхования преду­сматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является об­ращение застрахованного в медицинское учреждение с целью по­лучения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор ОМС, получает страховой медицинский полис, который находится на руках у застрахованного. Отметим, что полис имеет силу не только в месте его выдачи, а на всей территории РФ. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг. Что касается тарифов, по которым медицин­ские учреждения предоставляют услуги, то они определяются со­глашением между страховыми медицинскими организациями, органами государственной власти, местного самоуправления и про­фессиональными медицинскими ассоциациями. Страховой тариф по обязательному медицин­скому страхованию для предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов устанавливается в процентах по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям. В течение многих лет тариф составлял 3,6%, в том числе 0,2% отчислялось в федеральный фонд' и 3,4% - в территориальные фонды.

66 (70). Добровольное медицинское страхование, тарифы и правила.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) - предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Предметом ДМС являются расходы на необходимое с медицинской точки зрения медицинское обслуживание застрахованного лица в случае болезни или при несчастном случае. В качестве объекта ДМС обычно указывается риск возникновения затрат на медицинское обслуживание застрахованного.

Страховое покрытие по ДМС определяется:

1) либо твердо установленной страховой суммой, в пределах которой оплачивается годовой объем конкретных медицинских расходов застрахованного;

2) либо перечнем страховых случаев, при которых гарантируется полная оплата лечения;

3) либо перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду.

ДМС, в отличие от ОМС, является отраслью не социального, а коммерческого страхования. ДМС наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев относится к сфере личного страхования. ДМС выступает дополнением к системе ОМС, обеспечивая гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах ОМС или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины. По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия. Участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива. Социально-экономическое значение ДМС заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспечения и социального страхования, до максимально возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики; применения наиболее современных медицинских технологий; обеспечения комфортных условий лечения. Особенность определения тарифных ставок в ДМС состоит в том, что этот вид страхования, с одной стороны, относится к видам страхования жизни, что предполагает выплату страховой суммы, с другой - для ДМС характерен рисковый характер выплат, что предполагает выплаты на принципе возмещения ущерба. Во-первых, расчет тарифных ставок производится относительно основных видов медицинской помощи: амбулаторно-поликлинической, стационарной и комплексной. Дополнительно могут быть выделены другие виды медицинской помощи: скорая медицинская помощь, дневные стационары, диагностические исследования, стоматологическая помощь, лекарственное обеспечение и т.д. в зависимости от направлений ДМС в страховой компании. Во-вторых, в рамках залицензированных направлений ДМС страховая компания разрабатывает отдельные Программы ДМС, например, стоматологической помощи, диагностических исследований и другие, для которых расчет тарифных ставок производится отдельно. В-третьих, при расчете тарифных ставок и разработке Программ ДМС должны быть исключены те виды медицинской помощи, которые заложены в Территориальной программе государственных гарантий обеспечения населения края (области) бесплатной медицинской помощью. В-четвертых, для расчета тарифных ставок по ДМС используются данные отдельной отрасли статистики – медицинской статистики, в которых учитываются как основные демографические показатели, так и показатели заболеваемости, госпитализации. В-пятых, расчет тарифных ставок ДМС может производиться на случай выплаты страховой суммы или суточных выплат при наступлении заболевания.

71. Сущность, принципы и организация имущественного страхования.

Под имущественным страхованием в Гражданском кодексе РФ подразумевается процесс составления и исполнения договоров, в которых страховщик за определенную премию обязуется при наступлении страхового события возместить страхователю или другому лицу, в чью пользу заключен договор, убытки, причиненные застрахованному имуществу или иным имущественным интересам страхователя. Это направление страхования предназначено для покрытия следующих рисков:

1)гибели, повреждения или частичной утраты застрахованного имущества;

2) неполучения или недополучения ожидаемых доходов из-за нарушения партнерами своих обязательств или по другим причинам, т.е. финансовых рисков;

3) возникновения гражданской ответственности перед третьими лицами в случае причинения вреда их здоровью или ущербов их имущественным или другим интересам.

Цель имущественного страхования – возмещение ущерба. Принцип возмещения ущерба состоит в том, что страхователь после наступления страхового случая должен быть поставлен в такое же финансовое положение, в котором он находился непосредственно перед ним. Размер ущерба определяется на осно­вании страхового акта, составленного страховщиком или уполномочен­ным им лицом с участием страхователя. В связи с этим встает проблема оценки стоимости страхуемого имущества и определения страховой суммы. Страховая сумма – эта сумма, в пределах которой страховщик несет страховую ответственность по договору. Максимальная величина страховой суммы в имущественном страховании определяется страховой стоимостью страхового интереса ко времени наступления страхового случая.