- •1. Что такое «медицинская радиология»
- •2. «Минувшее проходит предо мною...»
- •2.1. Открытие странного мира
- •2.2. Лучи имени Рентгена
- •2.3. Звездный час Беккереля
- •2.4. Что скрывалось за «беккерелевыми лучами»?
- •2.5. Наступление продолжается. Врачи следуют за физиками
- •2.6. Два рождения отечественной радиологии
- •3. Излучения, используемые в медицинской радиологии, их биологическое действие
- •2"J" гРупп|фовка излучений, применяемых в радиологии
- •3.2. Источники ионизирующих излучений, применяемых в радиологии
- •3.3. Взаимодействие ионизирующих излучений с веществом
- •3.4. Биологическое действие излучении
- •3.5. Осторожно, радиация!
- •4. Элементы медицинской информатики
- •4.1. Как устроен компьютер
- •4.2. Программное обеспечение компьютеров
- •4.3. Оценка эффективности диагностических
- •4.4. Медицинская информация как объект обработки на компьютере
- •Часть II I Методы и средства *Шк лучевой диагностики |щ
- •1. Великий рентгенологический метод
- •1.1. Получение рентгеновского изображения
- •1.2. Искусственное контрастирование органов
- •1.3. Рентгенография
- •1.4. Рентгеноскопия
- •1.5. Флюорография
- •1.6. Томография
- •1.7. Компьютерная томография
- •1.8. Ангиография
- •2. Радионуклидный метод исследования
- •3. Ультразвуковой метод исследования
- •Id yOlsky
- •4. Магнитно-резонансный метод исследования
- •5. Термография
- •7. Медицинское изображение как объект информатики
- •1. Общие принципы лучевой диагностики
- •2. Легкие
- •2.1. Лучевая анатомия легких
- •2.2. Лучевое исследование функции легких
- •2.3. Лучевые синдромы поражения легких
- •2.4. Лучевые симптомы поражений легких
- •3. Сердечно-сосудистая система
- •3.1. Лучевая анатомия сердца
- •3.2. Лучевое исследование функции сердца
- •3.3, Лучевые симптомы поражения сердца
- •3.5. Лучевая ангиология
- •4. Пищевод, желудок, кишечник
- •4.1. Лучевое исследование глотки и пищевода
- •4.1.1. Нормальный пищевод
- •4.2. Лучевое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки
- •4*3. Лучевое исследование кишечника
- •5. Печень и желчные пути. Поджелудочная железа
- •5.1. Лучевое исследование печени и желчных путей
- •5.2. Лучевая картина поражений печени и желчных путей
- •5.3. Лучевое исследование поджелудочной железы
- •5.4. Селезенка
- •6. Мочевыделительная система
- •6.1. Методы лучевого исследования мочевыделительной системы
- •6.2. Основные клинические синдромы и тактика лучевого исследования
- •7. Череп и позвоночник. Головной и спинной мозг
- •7.1. Лучевая анатомия черепа
- •7.2. Лучевая анатомия головного мозга
- •7.3. Повреждения черепа и головного мозга
- •7.4. Нарушения мозгового кровообращения.
- •7.5. Инфекционные и воспалительные заболевания головного мозга. Гипертензивный синдром
- •7.6. Опухоли черепа и головного мозга
- •7.7. Лучевая анатомия позвоночника и спинного мозга
- •7.8. Повреждения позвоночника и спинного мозга
- •7.9. Вертеброгенный болевой синдром
- •7.10. Воспалительные заболевания позвоночника
- •8. Опорно-двигательная система
- •8.1. Лучевая анатомия скелета
- •8.2. Лучевые симптомы
- •8.3. Повреждения костей и суставов
- •8.4. Заболевания костей и суставов
- •9. Щитовидная и паращитовидные железы. Надпочечники
- •9.1. Лучевая анатомия щитовидной железы
- •9.2. Лучевое исследование физиологии щитовидной железы
- •9.3. Клинико-радиологические синдромы
- •9.4. Аденома паращитовидной железы
- •9.5. Заболевания надпочечников
- •10.1. Полость носа и околоносовые пазухи
- •10.2. Гортань. Глотка
- •10.3. Ухо и височная кость
- •10.4. Глаз и глазница
- •11. Репродуктивная система женщины. Молочная железа
- •11.1. Лучевая анатомия матки и яичников
- •11 «2. Лучевое исследование гормональной регуляции репродуктивной функции женского организма
- •11.3. Беременность и ее нарушения
- •11.4. Заболевания репродуктивной системы
- •Радиоиммунный анализ уровня гормонов надпочечников, щитовидной железы
- •11.5. Молочная железа
- •12. Рентгенодиагностика в стоматологии
- •12.1. Методы рентгенологического исследования челюстно-лицевой области
- •12.1.1. Внутри ротовая контактная (периапикальная) рентгенография
- •12.2. Развитие и анатомия зубов и челюстей в рентгеновском изображении
- •12.3. Рентгенологическое исследование
- •12.5. Рентгенодиагностика воспалительных заболеваний челюстей
- •12.6. Рентгенодиагностика травматических повреждений челюстей и зубов
- •12.7. Рентгенодиагностика кист челюстей
- •12.8. Рентгенодиагностика доброкачественных одонтогенных опухолей
- •12.9. Рентгенодиагностика злокачественных опухолей челюстей
- •12.10. Рентгенодиагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава
- •12.11. Рентгенодиагностика заболеваний слюнных желез
- •Часть IV
- •1. Принципы радиационной онкологии (стратегия лучевой терапии злокачественных опухолей)
- •2. Клинико-радиобиологические основы лучевого лечения опухолей
- •2.1. Действие ионизирующего излучения на опухоль
- •2.2. Управление лучевыми реакциями опухолей и нормальных тканей
- •3. Клинико-дозиметрическое планирование лучевой терапии
- •3.1. Выбор поглощенной дозы
- •4. Технологическое обеспечение лучевой терапии
- •4.1. Дистанционное облучение
- •4.2. Контактные методы облучения
- •5. Курс лучевой терапии
- •8.1. Предлучевой период
- •5.2. Лучевой период
- •5.3. Реакции организма на лечебное лучевое воздействие, послелучевой период
- •6. Основы лучевой терапии злокачественных опухолей челюстно-лицевой области
- •6.1. Лучевые реакции и осложнения при лучевой терапии опухолей челюстно-лицевой области
- •7. Лучевая терапия неопухолевых заболеваний
- •Часть I. Общие вопросы медицинской радиологии 11
- •Часть II. Методы и средства лучевой диагностики 71
- •Часть III. Лучевая диагностика повреждений и заболеваний 165
- •Часть IV. Лучевая терапия 621
Часть IV
Лучевая терапия
9шда один Щ1нлжъ Ьядом с dfryvuMu на
дне бшишщшЖ лодки,,
мне Sdfnfi померещилось, будто бы бфя,
н noib, н я стали единим уелым и imo мм
вмфнйаем, ибо 6 нашем лще выэ/енбает само
Ми^оЗдание.
Рауль Сурита (Чили)
f Ж
"Дама в саду? Клод Моне,1867
i-Ж . Шок • 1 «2 ЩЩ Н^Кй |
|
||
|
|
||
|
■Ё9ЁЯВ |
|
|
wl |
|
||
|
|
HH^t^HJ V^rl |
|
ЕТ?5^ |
рмтазаИРЕшвазди |
||
шш |
BSP1ННЯ SPK^Er? . NHl 1 аяДИИН |
||
|
|
|
|
Тому, кто не постиг науки добра, всякая другая наука приносит лишь вред.
Мишель Монтень
Мы не случайно начали эту часть учебника с благородных слов Монте-ня. Известный популяризатор медицины австрийский врач Гуго Глязер писал: «Медицина, которая служит человеку, слагается из науки и искусства, и над ними простирается чудесный покров героизма». Трудно придумать лучшее определение для лучевой терапии. Эта клиническая дисциплина прошла сравнительно короткий, но славный исторический путь — от первых робких попыток лечения кожных болезней рентгеновским излучением (1896) до всеми признанного метода лечения больных со злокачественными опухолями и некоторыми неопухолевыми заболеваниями.
С высоты сегодняшнего дня история лучевой терапии представляет собой «драму идей». На первом этапе применение рентгеновского излучения основывалось на эмпирических данных. Метод использовали для лечения кожных заболеваний и грибковых поражений (с целью удаления волос — эпиляции). В 1902— 1903 гг. в России впервые при лечении рака кожи применили препараты радия. В 1903 г. М.Я. Брейтман на XIV Международном съезде врачей доложил о первых результатах радиевой терапии заболеваний кожи по материалам русских авторов. В 1906 г. приват-доцент Клиники кожных болезней Московского университета Д.Ф. Решетилло выпустил первое отечественное руководство по лучевой терапии «Лечение лучами Рентгена с предварительным изложением рентгенологии и рентгенодиагностики». В 1911 г. известный русский ученый Е.С. Лондон опубликовал первую в мире монографию «Радий в биологии и медицине». Однако возможности воздействия на глубоко расположенные органы были ограничены из-за повреждений кожи, которая поглощала большое количество лучей низкой энергий. Вскоре технический прогресс в области рентгенотехники открыл путь к облучению глубоко расположенных тканей и органов. Начался второй период развития лучевой терапии, в котором отправным пунктом стала идея массивного однократного облучения опухоли. Эта идея получила наибольшее признание в Германии и США. Лечение проводили главным образом хирурги и гинекологи, которые видели свою задачу в уничтожении опухоли путем однократного подведения к ней большой дозы ионизирующего излучения. Опухолевая ткань, в которой происходит интенсивный клеточный обмен, должна дать выраженную реакцию на такое ударное воздействие. Фактически речь шла не о лучевой терапии, а о лучевой хирургии.
Установлено, что под влиянием интенсивного облучения препаратами радия или рентгеновским пучком опухоль уменьшается в результате некроза ее чувствительных элементов. В связи с этим в те годы считали высшим техническим достижением получение как можно большей дозы за кратчайший период. Однако значительное повреждение окружающих опухоль здоровых тканей, тяжелая интоксикация организма и прогрессирующее расстройство кровообращения в облученной области не только лимитировали дозы, но иприводили к тяжелым осложнениям и даже смерти больных.
Третий этап лучевой терапии заслуженно связывают с именем французского радиолога Клода Рего. В противоположность сторонникам концепции, господствовавшей во втором периоде, он и его сотрудники стремились избежать некроза и ожога и добиться избирательного разрушения опухоли с воз-
622
можно меньшим повреждением окружающих структур. В экспериментах, начатых в 1919 г., было показано, что повторные облучения в сравнительно не-большта дозах значительно эффективнее массивных однократных воздействий. В 1922 г. К. Рего и его сотрудники представили Международному конгрессу оториноларингологов, проходившему в Париже, 6 больных раком гортани, у которых были получены отличные результаты лучевой терапии. Трое из них хорошо себя чувствовали даже спустя 15 лет после лечения.
С этого момента стало ясно, что лучевая терапия — самостоятельная специальность, которой не должны «по совместительству» заниматься хирурги, гинекологи или онкологи, поскольку, помимо технических знаний, требовалось серьезное внимание к проблемам радиобиологии. Подчеркнем, fii французские и русские радиологи того времени на первый план выдвинули принцип индивидуального подхода к больному. Они больше интересовались состоянием больного, чем величиной дозы облучения. «...Вот наш скальпель, а вот — Х-лучи, вскоре, вероятно, получим еще какой-нибудь биологический или химический фактор. Это удел всех приходящих и уходящих традиций. Позвольте же нам отделить себя от них и, прежде чем мы уйдем, продолжим служить нашему Богу, который есть Забота и Любовь» (К. Рего).
На смену третьему периоду, для которого было характерно проведение лечения в условиях тщательного клинического наблюдения, но без твердого заранее составленного плана, пришел новый, четвертый, этап, на котором в основу лучевой терапии группа английских физиков и радиологов (так называемая манчестерская школа) положила четкий дозиметрический контроль и предельную точность в наводке пучка излучения на очаг. Разработаны таблицы распределения излучения разной энергии в тканях тела человека. Требовалось педантичное определение величины и положения опухоли и скрупулезный расчет дозы излучения, поглощенной в опухоли, окружающих тканях и организме в целом. Новый период ознаменовался тесным содружеством лучевых терапевтов и физиков, осуществляющих дозиметрическое планирование.
На основе концепций, разработанных на предыдущих этапах, развернулся нынешний, пятый, период развития лучевой терапии. Он знаменуется кооперацией специалистов, сочетанием физико-дозиметрических, технических, клинических и радиобиологических подходов к лечению каждого больного с опухолевым или неопухолевым заболеванием.