- •1. Что такое «медицинская радиология»
- •2. «Минувшее проходит предо мною...»
- •2.1. Открытие странного мира
- •2.2. Лучи имени Рентгена
- •2.3. Звездный час Беккереля
- •2.4. Что скрывалось за «беккерелевыми лучами»?
- •2.5. Наступление продолжается. Врачи следуют за физиками
- •2.6. Два рождения отечественной радиологии
- •3. Излучения, используемые в медицинской радиологии, их биологическое действие
- •2"J" гРупп|фовка излучений, применяемых в радиологии
- •3.2. Источники ионизирующих излучений, применяемых в радиологии
- •3.3. Взаимодействие ионизирующих излучений с веществом
- •3.4. Биологическое действие излучении
- •3.5. Осторожно, радиация!
- •4. Элементы медицинской информатики
- •4.1. Как устроен компьютер
- •4.2. Программное обеспечение компьютеров
- •4.3. Оценка эффективности диагностических
- •4.4. Медицинская информация как объект обработки на компьютере
- •Часть II I Методы и средства *Шк лучевой диагностики |щ
- •1. Великий рентгенологический метод
- •1.1. Получение рентгеновского изображения
- •1.2. Искусственное контрастирование органов
- •1.3. Рентгенография
- •1.4. Рентгеноскопия
- •1.5. Флюорография
- •1.6. Томография
- •1.7. Компьютерная томография
- •1.8. Ангиография
- •2. Радионуклидный метод исследования
- •3. Ультразвуковой метод исследования
- •Id yOlsky
- •4. Магнитно-резонансный метод исследования
- •5. Термография
- •7. Медицинское изображение как объект информатики
- •1. Общие принципы лучевой диагностики
- •2. Легкие
- •2.1. Лучевая анатомия легких
- •2.2. Лучевое исследование функции легких
- •2.3. Лучевые синдромы поражения легких
- •2.4. Лучевые симптомы поражений легких
- •3. Сердечно-сосудистая система
- •3.1. Лучевая анатомия сердца
- •3.2. Лучевое исследование функции сердца
- •3.3, Лучевые симптомы поражения сердца
- •3.5. Лучевая ангиология
- •4. Пищевод, желудок, кишечник
- •4.1. Лучевое исследование глотки и пищевода
- •4.1.1. Нормальный пищевод
- •4.2. Лучевое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки
- •4*3. Лучевое исследование кишечника
- •5. Печень и желчные пути. Поджелудочная железа
- •5.1. Лучевое исследование печени и желчных путей
- •5.2. Лучевая картина поражений печени и желчных путей
- •5.3. Лучевое исследование поджелудочной железы
- •5.4. Селезенка
- •6. Мочевыделительная система
- •6.1. Методы лучевого исследования мочевыделительной системы
- •6.2. Основные клинические синдромы и тактика лучевого исследования
- •7. Череп и позвоночник. Головной и спинной мозг
- •7.1. Лучевая анатомия черепа
- •7.2. Лучевая анатомия головного мозга
- •7.3. Повреждения черепа и головного мозга
- •7.4. Нарушения мозгового кровообращения.
- •7.5. Инфекционные и воспалительные заболевания головного мозга. Гипертензивный синдром
- •7.6. Опухоли черепа и головного мозга
- •7.7. Лучевая анатомия позвоночника и спинного мозга
- •7.8. Повреждения позвоночника и спинного мозга
- •7.9. Вертеброгенный болевой синдром
- •7.10. Воспалительные заболевания позвоночника
- •8. Опорно-двигательная система
- •8.1. Лучевая анатомия скелета
- •8.2. Лучевые симптомы
- •8.3. Повреждения костей и суставов
- •8.4. Заболевания костей и суставов
- •9. Щитовидная и паращитовидные железы. Надпочечники
- •9.1. Лучевая анатомия щитовидной железы
- •9.2. Лучевое исследование физиологии щитовидной железы
- •9.3. Клинико-радиологические синдромы
- •9.4. Аденома паращитовидной железы
- •9.5. Заболевания надпочечников
- •10.1. Полость носа и околоносовые пазухи
- •10.2. Гортань. Глотка
- •10.3. Ухо и височная кость
- •10.4. Глаз и глазница
- •11. Репродуктивная система женщины. Молочная железа
- •11.1. Лучевая анатомия матки и яичников
- •11 «2. Лучевое исследование гормональной регуляции репродуктивной функции женского организма
- •11.3. Беременность и ее нарушения
- •11.4. Заболевания репродуктивной системы
- •Радиоиммунный анализ уровня гормонов надпочечников, щитовидной железы
- •11.5. Молочная железа
- •12. Рентгенодиагностика в стоматологии
- •12.1. Методы рентгенологического исследования челюстно-лицевой области
- •12.1.1. Внутри ротовая контактная (периапикальная) рентгенография
- •12.2. Развитие и анатомия зубов и челюстей в рентгеновском изображении
- •12.3. Рентгенологическое исследование
- •12.5. Рентгенодиагностика воспалительных заболеваний челюстей
- •12.6. Рентгенодиагностика травматических повреждений челюстей и зубов
- •12.7. Рентгенодиагностика кист челюстей
- •12.8. Рентгенодиагностика доброкачественных одонтогенных опухолей
- •12.9. Рентгенодиагностика злокачественных опухолей челюстей
- •12.10. Рентгенодиагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава
- •12.11. Рентгенодиагностика заболеваний слюнных желез
- •Часть IV
- •1. Принципы радиационной онкологии (стратегия лучевой терапии злокачественных опухолей)
- •2. Клинико-радиобиологические основы лучевого лечения опухолей
- •2.1. Действие ионизирующего излучения на опухоль
- •2.2. Управление лучевыми реакциями опухолей и нормальных тканей
- •3. Клинико-дозиметрическое планирование лучевой терапии
- •3.1. Выбор поглощенной дозы
- •4. Технологическое обеспечение лучевой терапии
- •4.1. Дистанционное облучение
- •4.2. Контактные методы облучения
- •5. Курс лучевой терапии
- •8.1. Предлучевой период
- •5.2. Лучевой период
- •5.3. Реакции организма на лечебное лучевое воздействие, послелучевой период
- •6. Основы лучевой терапии злокачественных опухолей челюстно-лицевой области
- •6.1. Лучевые реакции и осложнения при лучевой терапии опухолей челюстно-лицевой области
- •7. Лучевая терапия неопухолевых заболеваний
- •Часть I. Общие вопросы медицинской радиологии 11
- •Часть II. Методы и средства лучевой диагностики 71
- •Часть III. Лучевая диагностика повреждений и заболеваний 165
- •Часть IV. Лучевая терапия 621
10.4. Глаз и глазница
Орган зрения состоит из глазного яблока, его защитных частей (глазница и веки) и придатков глаза (слезный и двигательный аппарат). Глазница (орбита) по форме напоминает усеченную четырехгранную пирамиду. У ее вершины находится отверстие для зрительного нерва и глазничной артерии. По краям зрительного отверстия прикрепляются 4 прямые мышцы,
491
Рис. Ш.261. Компьютерная томограмма глазницы. Видны тени пи мышц глаза, зрительных нервов.
верхняя косая мышца и мышца, поднимающая верхнее веко. Стенки глазниц составлены многими лицевыми костями и некоторыми костями мозгового черепа. Изнутри стенки выстланы надкостницей.
Изображение глазниц имеется на обзорных рентгенограммах черепа в прямой, боковой и аксиальной проекциях. На снимке в прямой проекции при носоподбородочном положении головы по отношению к пленке обе глазницы видны раздельно, причем очень четко выделяется вход в каждую из них в форме четырехугольника с закругленными углами (см. рис. III.253). На фоне глазницы определяется светлая узкая верхняя глазничная щель, а под входом в глазницу — круглое отверстие, через которое выходит подглазничный нерв. На боковых снимках черепа изображения глазниц проецируются друг на друга, однако нетрудно различить верхнюю и нижнюю стенки прилежащей к пленке глазницы. На аксиальной рентгенограмме тени глазниц частично накладываются на верхнечелюстные пазухи. Отверстие канала зрительного нерва (округлая или овальная форма, диаметр до 0,5—0,6 см) на обзорных снимках незаметно; для его исследования выполняют специальный снимок, отдельно для каждой стороны.
Свободное от наложения соседних структур изображение глазниц и глазных яблок достигается на линейных томограммах и особенно на компьютерных и магнитно-резонансных томограммах. Можно утверждать, что орган зрения — идеальный объект для КТ ввиду выраженных различий в поглощении излучения в тканях глаза, мышцах, нервах и сосудах (около 30 HU) и ретробульбарной жировой клетчатке (-100 HU). Компьютерные томограммы позволяют получить изображение глазных яблок, стекловидного тела и хрусталика в них, оболочек глаза (в виде суммарной структуры), зрительного нерва, глазничных артерии и вены, мышц глаза (рис. Ш.261). Для наилучше-492
го отображения зрительного нерва срез проводят по линии, соединяющей нижний край глазницы с верхним краем наружного слухового прохода. Что же касается магнитно-резонансной томографии, то она обладает особыми достоинствами: не сопровождается рентгеновским облучением глаза, дает возможность исследовать глазницу в разных проекциях и дифференцировать скопления крови от других мягкотканных структур (рис Ш.262).
Рис. Ш.262. Магнитно-резонансная томограмма глаза. Меланома глазного яблока (х).
Новые горизонты в изучении морфологии органа зрения открыло ультразвуковое сканирование. Применяемые в офтальмологии ультразвуковые аппараты снабжены особыми глазными датчиками, работающими на частоте 5—15 мГц. В них до минимума уменьшена «мертвая зона» — ближайшее пространство перед пьезопластинкой звукового зонда, в пределах которого не регистрируются эхосигналы. Эти датчики обладают высокой разрешающей способностью — до 0,2—
0,4 мм по ширине и фронту (в направлении ультразвуковой волны). Они позволяют выполнять измерения различных структур глаза с точностью до 0,1 мм и судить об анатомических особенностях структуры биологических сред глаза на основании величины затухания ультразвука в них.
Ультразвуковое исследование глаза и глазницы может быть проведено двумя методами: А-методом (одномерная эхография) и В-методом (соногра-
Рис Ш.263. Сонограмма глаза. Отслойка сетчатки (указано стрелками).
фия) В первом случае на экране осциллоскопа наблюдают эхосигналы, соответствующие отражению ультразвука or границ анатомических сред глаза (см рис. 11.39). Каждая из этих границ отражается на эхограмме в виде пика. Между отдельными пиками в норме располагается изолиния. Ретро-бульбарные ткани обусловливают на одномерной эхограмме сигналы различной амплитуды и густоты. На сонограммах формируется изображение акустического среза глаза (рис. Ш.263).
Для того чтобы определить подвижность патологических очагов или инородных тел в глазу, сонографию производят дважды: до и после быстрого изменения направления взгляда, или после перемены положения тела из вертикального в горизонтальное, или после воздействия на инородное тело магнитным полем. Подобная «кинетическая» эхография позволяет определить, фиксирован ли очаг или инородное тело в анатомических структурах глаза.
10.4.1. Повреждения и заболевания органа зрения
По обзорным и прицельным рентгенограммам легко определяют переломы стенок и краев глазницы. Перелом нижней стенки сопровождается затемнением верхнечелюстной пазухи вследствие кровоизлияния в нее. Если трещина глазницы проникает в околоносовую пазуху, то могут выявляться пузырьки воздуха в глазнице (эмфизема глазницы). Во всех неясных случаях, например при узких трещинах в стенках глазницы, помогает КТ.
Травма может сопровождаться проникновением инородных тел в глазницу и глазное яблоко. Металлические тела размером более 0,5 мм без труда распознаются на рентгенограммах. Очень мелкие и малоконтрастные инородные тела выявляют с помощью специальной техники — так называемых бесскелетных снимков глаза. Их делают на маленьких пленках, введенных после анестезии в конъюнктивальный мешок под глазное яблоко. На снимке получается изображение переднего отдела глаза без наложения тени костных элементов. Для того чтобы точно локализовать инородное тело в глазу, на поверхность глазного яблока накладывают протез Комберга—Бал-тина. Снимки с протезом выполняют в прямой и боковой проекциях с расстояния 60 см. Полученные снимки анализируют с помощью специальных схем, нанесенных на прозрачную целлулоидную пленку, и определяют меридиан глаза, на котором расположено инородное тело, и расстояние его от плоскости лимба в миллиметрах.
Существенно облегчили поиск и точную локализацию инородных тел в глазнице и глазном яблоке эхоофтальмоскопия и компьютерная томография. Ультразвуковая диагностика внутриглазных осколков основывается на выявлении так называемого осколочного эхосигнаяа — короткого импульса на одномерной эхограмме (рис. III.264). По месту этого пика на изолинии судят о локализации инородного тела — в передней камере глаза, внутри хрусталика, в стекловидном теле или на глазном дне. Важным признаком эхосигнала, указывающим на его осколочную природу, является исчезновение пика при малейшем изменении направления оси биолокации. Современные ультразвуковые аппараты при благоприятных условиях позволяют обнаружить осколки диаметром 0,2—0,3 мм.
Для планирования экстракции инородного тела важно знать его магнитные свойства. Во время эхографии включают электромагнит. Если фор-
494
Рис. III.264. Ультразвуковое исследование глаза при инородном теле (кусочек
стекла).
а — эхограмма; б — сонограмма.
ма и величина «осколочного» эхосигнала не изменяются, то предполагают амагнитность осколка или наличие выраженных рубцов вокруг него, препятствующих его смещению.
На сонограммах внутриглазные осколки видны как дополнительные акустические тени на фоне однородного поля акустического среза глаза (см. рис. III.264).
495
Большинство заболеваний с поражением глазного яблока диагностируют с помощью прямой офтальмоскопии и ультразвукового исследования. Компьютерную или магнитно-резонансную томографию применяют главным образом для распознавания поражений заднего отдела глазницы и выявления их интракраниального распространения. Очень полезны томограммы для установления объема глазных мышц и утолщений зрительного нерва при неврите.
Ультразвуковое исследование и МРТ широко используют при помутнениях оптических сред глаза в тех случаях, когда прямая офтальмоскопия малоэффективна. Например, при бельмах роговицы эхография позволяет определить ее толщину, а также положение и толщину хрусталика, что необходимо при выборе хирургической техники кератопластики и кератопротезирования.При пленчатой катаракте,т.е.частичном или полном помутнении вещества или капсулы хрусталика, обнаруживают единственный «хрусталиковый» эхосигнал, указывающий на наличие пленчатой структуры между стекловидным телом и роговицей. Незрелая катаракта сопровождается появлением на одномерной эхограмме дополнительных мелких эхосигналов между двумя хрусталиковыми сигналами.
При помутнении стекловидного тела можно установить степень его акустической неоднородности. Типичную картину дает очаговый эндофтальмит — тяжелое заболевание глаза, сопровождающееся потерей прозрачности стекловидного тела.
При опухолях глаза ультразвуковое исследование дает возможность определить точную локализацию и площадь поражения, прорастание в соседние оболочки и ретробульбарное пространство, наличие в новообразовании мелких очагов некроза, кровоизлияния, кальцификации. Все это в ряде случаев позволяет уточнить природу опухоли.
Лучевые исследования необходимы при патологическом выстоянии глазного яблока из глазницы — экзофтальме. При анализе рентгенограмм черепа сразу исключают так называемый ложный экзофтальм — выстояние глазного яблока при врожденной асимметрии костей лицевого черепа. Природу истинного экзофтальма устанавливают посредством сонографии, КТ или МРТ. Эти методы позволяют обнаружить гематому при травме, кисту или опухоль в тканях глазницы либо прорастающую из соседней области, мозговую грыжу в полости глазницы или распространение в последнюю воспалительного процесса из клеток решетчатого лабиринта.
У отдельных больных наблюдается пульсирующий экзофтальм. Он может быть проявлением аневризмы глазничной артерии, артериальной гемангиомы, поражения каротидно-венозного соустья. Если нет возможности выполнить КТ- или MP-ангиографию, то производят каро-тидную ангиографию (рентгеноконтрастное исследование сонной артерии и ее ветвей). Вариантом является перемежающийся экзофтальм, возникающий при варикозном расширении вен глазницы, И в этом случае решающее значение в диагностике имеют ангиографические методики — КТ-, MP-ангиография или венография глазницы.
Экзофтальм иногда развивается в результате эндокринных расстройств, в частности при тиреотоксикозе. В этих случаях он связан с увеличением внеглазных мышц (особенно медиальной прямой мышцы), что
ЭКЗОФТАЛЬМ
Односторонний
т
Двусторонний
Рентгенография черепа
КТ или МРТ
Асимметрия костей черепа (ложный экзофтальм)
Изменений не обнаружено
Обнаружены признаки объемного образования в полости черепа или глазницы
А
Радиоиммунный
анализ
^ Сонография <
КТ или МРТ
четко регистрируется на компьютерных и магнитно-резонансных томограммах. Они же позволяют обнаружить экзофтальм, обусловленный накоплением жира в полости глазницы. На схеме показана примерная тактика обследования, проводимого с целью выяснения причин экзофтальма.
Для исследования слезных путей разработаны две лучевые методики: рентгеновская и радионуклидная дакриоцистография. В обоих случаях после анестезии конъюнктивы 0,25 % раствором дикаина 1—2-граммовым шприцем через тонкую затупленную иглу вводят раствор контрастного вещества в верхнюю или нижнюю слезную точку. При рентгеновской дакрио-цистографии вливают рентгеноконтрастный препарат и производят снимки (в последнее время методом выбора является дигитальная рентгенография, позволяющая получить изображение слезных путей без наложения костных элементов), при радионуклидной дакриоцистографии вводят РФП и выполняют сцинтиграфию на гамма-камере.
В норме на снимках видны почти горизонтально идущие слезные канальцы, соединяющиеся в слезный мешок. Длина слезного канальца около 0,7 см. Слезный мешок без резкой границы переходит в носослезный проток, открывающийся в носовой полости. Длина носослезного протока достигает 2—2,5 см, а диаметр колеблется от 0,2 до 0,8 см.
Дакриоцистографию применяют при нарушении функции слезных путей. Специалист в области лучевой диагностики должен установить степень проходимости носослезного протока, локализацию сужения и, по возможности, его причину. При окклюзии протока наблюдается расширение его престенотической части, уменьшение или отсутствие поступления контрастного вещества или РФП в полость носа. Причинами обструкции могут быть камни, повреждения глазницы, хронический дакриоцистит, а также состояния после пластических оперативных вмешательств.
497
(Иафа отбыла За видимым пределом целые Mufm невидимых подробностей.
"На террасе".
Опост Ренуар, 1881