- •Часть I
- •Глава 1. Общетеоретические основы психической патологии
- •1.1.1. Генетика психических расстройств
- •1.1.2. Биохимия и иммунология психических расстройств
- •1.1.3. Патоморфологические исследования. Проблема связи структуры и функции мозга
- •1.1.4. Значение социально-психологических факторов в возникновении психических расстройств
- •1.2. Факторы риска возникновения психической патологии
- •1.2.1. Фактор возраста
- •1.2.2. Фактор пола
- •1.2.3. Фактор психофизиологической конституции
- •1.2.4. Климатические и географические факторы
- •1.3. Эпидемиологический метод. Распространенность психических заболеваний
- •Глава 2. Психиатрическое
- •2.1. Клинический метод
- •2.1.1. Опрос больного и наблюдение
- •2.1.2. Субъективный и объективный анамнез
- •2.1.3. Симуляция, аггравация и диссимуляция
- •2.1.4. Стандартизованные глоссарии симптомов и шкалы
- •2.2. Значение общесоматического и лабораторного обследований
- •2.2.1. Соматический осмотр
- •2.2.4. Лабораторные тесты
- •2.3. Нейрофизиологические методы
- •Часть II
- •Глава 3. Общая семиотика
- •3.1. Психопатологические симптомы
- •3.2. Психопатологические синдромы
- •3.3. Понятие расстройств невротического и психотического уровня
- •3.4. Понятие продуктивной и негативной симптоматики
- •3.5. Понятие регистров психических расстройств
- •Глава 4. Расстройства ощущений и восприятия
- •4.1. Расстройства ощущений
- •4.2. Обманы восприятия
- •4.2.1. Иллюзии
- •4.2.2. Галлюцинации
- •4.3. Психосенсорные расстройства (расстройства сенсорного синтеза)
- •4.4. Дереализация и деперсонализация
- •4.5. Синдром галлюциноза
- •Глава 5. Расстройства мышления
- •5.1. Расстройства ассоциативного процесса
- •5.2. Патология суждений и умозаключений
- •5.2.1. Бред
- •5.2.2. Сверхценные идеи
- •5.2.3. Навязчивые идеи
- •5.3. Синдромы нарушения мышления
- •Глава 6. Мнестические расстройства
- •6.1. Дисмнезии
- •6.2. Парамнезии
- •6.3. Корсаковский амнестический синдром
- •Глава 7. Нарушения интеллекта
- •7.1. Синдромы недоразвития интеллекта
- •7.2. Синдромы снижения интеллекта
- •Глава 8. Расстройства эмоционально-волевой сферы
- •8.1. Симптомы эмоциональных расстройств
- •8.2. Симптомы расстройств воли и влечений
- •8.3.2. Маниакальный синдром
- •Глава 9. Расстройства двигательной
- •9.1. Кататонический и гебефренический синдромы
- •9.2. Другие сопровождающиеся возбуждением синдромы
- •9.3. Другие сопровождающиеся ступором синдромы
- •Глава 10. Нарушения сознания
- •10.1. Синдромы снижения уровня сознания
- •10.2. Синдромы помрачения сознания
- •10.2.1. Делирий
- •10.2.3. Онейроидное (сновидное) помрачение сознания
- •10.2.4. Сумеречное помрачение сознания
- •Глава 11. Пароксизмальные расстройства
- •11.1. Эпилептиформные пароксизмы
- •11.2. Приступы тревоги с соматовегетативной симптоматикой
- •11.3. Истерические припадки
- •Глава 12. Соматические расстройства и нарушения
- •12.1. Расстройства приема пиши
- •12.2. Расстройства сна
- •12.3. Боли
- •12.4. Расстройства сексуальных функций
- •12.5. Понятие ипохондрии
- •12.6. Маскированная депрессия
- •12.7. Истерические конверсионные расстройства
- •12.8. Астенический синдром
- •Глава 13. Понятие личности.
- •13.1. Акцентуированные личности
- •13.2. Патологическое развитие личности
- •13.3. Изменение личности
- •13.3.1. Шизофренический дефект
- •13.3.2. Органический дефект
- •Глава 14. Классификация
- •14.1. Основные подходы к систематике психических расстройств
- •14.2. Принципы построения нозологической классификации
- •14.3. Основные положения мкб-10
- •Глава 15. Терапия психических расстройств. Основные принципы профилактики и реабилитации
- •15.1. Психофармакотерапия
- •15.1.1. Нейролептические (антипсихотические) средства
- •15.1.2. Антидепрессанты
- •15.1.3. Транквилизаторы (анксиолитики)
- •15.1.4. Психостимуляторы
- •15.1.5. Ноотропы
- •15.1.7. Противосудорожные средства
- •15.1.8. Лекарственное лечение бессонницы
- •15.1.9. Проблема резистентности
- •15.2. Методы нелекарственной биологической терапии
- •15.3. Психотерапия
- •15.4. Психопрофилактика и реабилитация
- •Часть III частная психиатрия
- •Глава 16. Органические заболевания головного мозга. Экзогенные и соматогенные психические расстройства
- •16.1. Общие вопросы систематики
- •16.2. Атрофические (дегенеративные) заболевания головного мозга
- •16.2.1. Болезнь Альцгеймера [f00]
- •16.2.2. Болезнь Пика [f02.0]
- •16.2.3. Другие атрофические заболевания
- •16.4. Психические расстройства инфекционной природы
- •16.4.1. Нейросифилис [а52.1, f02.8]
- •16.4.2. Психические нарушения при спиДе [f02.4]
- •16.4.3. Прионные заболевания
- •16.4.4. Психические расстройства при острых мозговых и внемозговых инфекциях
- •16.6. Травмы головного мозга и посттравматические психозы
- •16.7. Интоксикационные психозы
- •16.8. Психические нарушения при соматических заболеваниях
- •Глава 17. Эпилепсия
- •17.1. Систематика эпилепсии и эпилептиформных расстройств
- •17.2. Клинические проявления и течение заболевания
- •17.3. Этиология и патогенез
- •17.4. Дифференциальная диагностика
- •17.5. Лечение и профилактика
- •Глава 18. Психические
- •18.1. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя
- •18.1.1. Острая алкогольная интоксикация (алкогольное опьянение) [f10.0]
- •18.1.2. Хроническая алкогольная интоксикация (алкоголизм)
- •18.1.3. Алкогольные (металкогольные) психозы
- •18.1.4. Этиология и патогенез алкоголизма
- •18.1.5. Диагностика алкоголизма и алкогольных психозов
- •18.1.6. Лечение алкоголизма и алкогольных психозов
- •18.1.7. Профилактика пьянства и алкоголизма
- •18.2. Наркомании
- •18.2.1. Опийная наркомания [f11.2]
- •18.2.2. Наркомания, вызванная употреблением препаратов конопли (гашишизм) [f12]
- •18.2.3. Кокаиновая наркомания [f14.2]
- •18.2.4. Злоупотребление стимуляторами нервной системы [f15]
- •18.2.5. Наркомания, обусловленная галлюциногенами [f16]
- •18.2.6. Полинаркомании [f19]
- •18.2.7. Этиология и патогенез
- •18.2.8. Диагностика наркоманий
- •18.2.9. Лечение и прогноз при наркоманиях
- •18.3.Токсикомании
- •18.3.1. Зависимость от седативных и снотворных средств [f13]
- •18.3.2. Злоупотребление холинолитическими средствами
- •18.3.3. Злоупотребление летучими растворителями [f18]
- •18.3.4. Диагностика токсикомании
- •18.3.5. Лечение и прогноз токсикомании
- •Глава 19. Шизофрения.
- •19.1.1. Клинические проявления. Синдромальные формы
- •19.1.3. Конечные состояния при шизофрении
- •19.1.4. Шизотипическое расстройство (вялотекущая шизофрения) [f21]
- •19.2. Хронические бредовые психозы
- •19.3. Острые и транзиторные психотические расстройства
- •19.4. Шизоаффективные расстройства
- •19.6. Дифференциальная диагностика
- •19.7. Лечение
- •19.8. Профилактика
- •Глава 20. Маниакально-депрессивный психоз и другие аффективные расстройства
- •20.1. Систематика аффективных психозов
- •20.2. Клинические появления маниакально-депрессивного психоза
- •20.3. Этиология и патогенез маниакально-депрессивного психоза
- •20.4. Дифференциальная диагностика аффективных расстройств
- •20.5. Лечение и профилактика
- •Глава 21. Психогенные заболевания
- •21.1. Общие критерии диагностики. Систематика психогенных расстройств
- •21.2. Реактивные психозы
- •21.2А. Клинические варианты реактивных психозов
- •21.2.2. Этиология и патогенез реактивных психозов
- •21.2.3. Дифференциальная диагностика
- •21.2.4. Лечение реактивных психозов
- •21.3. Неврозы
- •21.3.1. Клинические проявления различных неврозов
- •21.3.3. Дифференциальная диагностика
- •21.3.4. Лечение неврозов
- •21.4. Невротические реакции
- •Глава 22. Расстройства личности (психопатии). Нарушения влечений
- •22.1. Психопатии
- •22.2. Клинические типы психопатий
- •22.2.1. Паранойяльная психопатия (параноидное расстройство личности) [f60.0]
- •22.2.2. Шизоидная психопатия
- •22.2.3. Неустойчивая психопатия (диссоциальное расстройство личности) [f60.2]
- •22.2.4. Возбудимая психопатия (эксплозивная психопатия, эмоционально неустойчивое расстройство личности) [f60.3]
- •22.2.5. Истерическая психопатия (histrionic personality) [f60.4]
- •22.2.6. Психастеническая психопатия
- •22.2.7. Астеническая психопатия
- •22.2.8. Аффективные типы психопатий
- •22.2.9. Эмоционально тупые личности
- •223. Расстройства влечений
- •22.4. Этиология и патогенез психопатий
- •22.5. Диагностика психопатий
- •22.6. Лечение и профилактика психопатий
- •Глава 23. Умственная отсталость (олигофрения)
- •23.1. Общие положения и систематика
- •23.2. Дифференцированные формы олигофрении
- •23.2.1. Хромосомные аберрации
- •23.2.2. Наследственные формы олигофрении
- •23.2.3. Олигофрении вследствие внутриутробных инфекций и интоксикаций
- •23.2.4. Олигофрении вследствие перинатальной патологии и вредностей постнатального периода
- •23.3. Психозы при олигофрении
- •23.4. Дифференциальный диагноз
- •23.5. Профилактика, лечение
- •Глава 24. Особенности психических расстройств в детском возрасте
- •24.1. Детский аутизм
- •24.2. Детское гиперкинетическое расстройство
- •24.3. Изолированные задержки в формировании навыков
- •24.4. Расстройства некоторых физиологических функций у детей
- •24.5. Тики
- •24.6. Особенности проявления основных психических заболеваний у детей
- •Глава 25. Ургентные состояния в психиатрии
- •25.1. Психомоторное возбуждение и агрессивное поведение
- •25.2. Суицидальное поведение
- •25.3. Отказ от еды
- •25.4. Тяжело протекающий делирий
- •25.6. Фебрильная шизофрения
- •25.7. Злокачественный нейролептический синдром
- •25.8. Отравления психотропными средствами
- •Часть IV. Социальные
- •Глава 26. Принципы организации и правовые основы оказания психиатрической помощи. Медицинская деонтология
- •26.1. Организация психиатрической помощи в России
- •26.2. Правовые основы оказания психиатрической помощи в России
- •26.3. Деонтология в психиатрии
- •Глава 27. Экспертиза психически больных
- •27.1. Судебно-психиатрическая экспертиза
- •27.1.1. Судебно-психиатрическая экспертиза в уголовном процессе
- •27.1.2. Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе
- •27.2. Экспертиза трудоспособности психически больных
8.1. Симптомы эмоциональных расстройств
Расстройства эмоций представляют собой чрезмерное выражение естественных эмоций человека (гипертимия, гипотимия, дисфория и др.) или нарушение их динамики (лабильность либо ригидность). О патологии эмоциональной сферы следует говорить тогда, когда эмоциональные проявления деформируют поведение больного в целом, вызывают серьезную дезадаптацию.
Гипотимия — стойкое болезненное понижение настроения. Понятию гипотимии соответствуют печаль, тоска, подавленность. В отличие от естественного чувства печали, обусловленного неблагоприятной ситуацией, гипотимия при психических заболеваниях отличается удивительной стойкостью. Неза-
136
висимо от сиюминутной ситуации больные крайне пессимистически оценивают свое нынешнее состояние и имеющиеся перспективы. Важно отметить, что это не только сильное чувство тоски, но и неспособность испытывать радость. Поэтому человека в подобном состоянии не может развеселить ни остроумный анекдот, ни приятное известие. В зависимости от тяжести заболевания гипотимия может принимать форму от легкой грусти, пессимизма до глубокого физического (витального) чувства, переживаемого как «душевная боль», «стеснение в груди», «камень на сердце». Такое чувство называют витальной (предсердечной) тоской, оно сопровождается ощущением катастрофы, безнадежности, краха.
Гипотимию как проявление сильных эмоций относят к продуктивным психопатологическим расстройствам. Данный симптом не является специфичным и может наблюдаться при обострении любого психического заболевания, нередко встречается он и при тяжелой соматической патологии (например, при злокачественных опухолях), а также входит в структуру обсес-сивно-фобического, ипохондрического и дисморфоманическо-го синдромов. Однако в первую очередь данный симптом связывают с понятием депрессивного синдрома, для которого гипотимия является основным синдромообразующим расстройством. • Гипертимия — стойкое болезненное повышение настроения. С этим термином связывают яркие положительные эмоции — радость, веселье, восторг. В отличие от ситуационно обусловленной радости гипертимия характеризуется стойкостью. На протяжении недель и месяцев больные постоянно сохраняют удивительный оптимизм, ощущение счастья. Они полны энергии, во всем проявляют инициативу, заинтересованность. Ни печальные известия, ни преграды на пути реализации замыслов не нарушают их общего радостного настроя. Гипертимия — характерное проявление маниакального синдрома. Наиболее острые психозы выражаются особенно сильными экзальтированными чувствами, достигающими степени экстаза. Такое состояние может указывать на формирование онейроидного помрачения сознания (см. раздел 10.2.3).
Особым вариантом гипертимии является состояние эйфории, которую следует рассматривать не столько как выражение радости и счастья, сколько как благодушно-беспечный аффект. Больные не проявляют инициативы, бездеятельны, склонны к пустым разговорам. Эйфория бывает признаком самых различных экзогенных и соматогенных поражений мозга (интоксикация, гипоксия, опухоли мозга и обширные распадающиеся внемозговые новообразования, тяжелые поражения печеночной и почечной функции, инфаркт миокарда и др.) и может сопровождаться бредовыми идеями величия (при пара-френном синдроме, у больных с прогрессивным параличом).
137
Термином мория обозначают дурашливое беспечное лепетание, смех, непродуктивное возбуждение у глубоко слабоумных больных.
Дисфорией называют внезапно возникающие приступы гнева, злобы, раздражения, недовольства окружающими и собой. В этом состоянии больные способны на жестокие, агрессивные действия, циничные оскорбления, грубый сарказм и издевательства. Пароксизмальное течение данного расстройства указывает на эпилептиформный характер симптоматики. При эпилепсии дисфория наблюдается либо в качестве самостоятельного типа припадков, либо входит в структуру ауры и сумеречного помрачения сознания. Дисфория — одно из проявлений психоорганического синдрома (см. раздел 13.3.2). Дис-форические эпизоды нередко также наблюдаются при эксплозивной (возбудимой) психопатии и у больных алкоголизмом и наркоманиями в период абстиненции.
Тревога — важнейшая эмоция человека, тесно связанная с потребностью в безопасности, выражающаяся чувством надвигающейся неопределенной угрозы, внутренним волнением. Тревога — стеническая эмоция: сопровождается метанием, неусидчивостью, беспокойством, напряжением мышц. Как важный сигнал неблагополучия может возникать в инициальном периоде любого психического заболевания. При неврозе навязчивых состояний и психастении тревога служит одним из основных проявлений заболевания. В последние годы в качестве самостоятельного расстройства выделяют внезапно возникающие (часто на фоне психотравмирующей ситуации) панические атаки, проявляющиеся острыми приступами тревоги. Мощное, лишенное всяческих оснований чувство тревоги — один из ранних симптомов начинающегося острого бредового психоза.
При острых бредовых психозах (синдроме острого чувственного бреда) тревога выражена чрезвычайно и нередко достигает степени растерянности, при которой сочетается с неуверенностью, непониманием ситуации, нарушением восприятия окружающего мира (дереализация и деперсонализация). Больные ищут поддержки и объяснений, взгляд их выражает удивление {аффект недоумения). Как и состояние экстаза, подобное расстройство указывает на формирование онейроида.
Амбивалентность — одновременное сосуществование 2 взаимоисключающих эмоций (любви и ненависти, привязанности и брезгливости). При психических заболеваниях амбивалентность причиняет значительные страдания пациентам, дезорганизует их поведение, приводит к противоречивым, непоследовательным действиям {амбитендентность). Швейцарский психиатр Э.Блейлер (1857—1939) рассматривал амбивалентность как одно из наиболее типичных проявлений шизофрении. В настоящие время большинство психиатров считают это со-
138
стояние неспецифичным симптомом, наблюдающимся, помимо шизофрении, при шизоидной психопатии и (в менее выраженной форме) у здоровых людей, склонных к самоанализу (рефлексии).
Апатия — отсутствие или резкое снижение выраженности эмоций, равнодушие, безразличие. Больные теряют интерес к близким и друзьям, равнодушны к событиям в мире, безразличны к своему здоровью и внешнему виду. Речь пациентов становится скучной и монотонной, они не выказывают никакой заинтересованности беседой, мимика однообразна. Слова окружающих не вызывают у них ни обиды, ни смущения, ни удивления. Они могут утверждать, что испытывают любовь к родителям, но при встрече с близкими остаются безучастны, не задают вопросов и молча съедают принесенную им пищу. Особенно ярко безэмоциональность больных проявляется в ситуации, требующей эмоционального выбора («Какая пища вам нравится больше всего?», «Кого вы любите больше: папу или маму?»). Отсутствие чувств не позволяет им высказать какое-либо предпочтение.
Апатия относится к негативным (дефицитарным) симптомам. Нередко она служит проявлением конечных состояний при шизофрении. Следует учитывать, что апатия у больных шизофренией постоянно нарастает, проходя ряд этапов, различающихся степенью выраженности эмоционального дефекта: сглаженность (нивелировка) эмоциональных реакций, эмоциональная холодность, эмоциональная тупость. Другая причина возникновения апатии — поражение лобных долей мозга (травмы, опухоли, парциальная атрофия).
От апатии следует отличать симптом болезненного психического бесчувствия (anaesthesia psychica dolorosa, скорбное бесчувствие). Главным проявлением этого симптома считается не отсутствие эмоций как таковых, а тягостное чувство собственной погруженности в эгоистические переживания, сознание неспособности думать о ком-либо другом, зачастую сочетающееся с бредом самообвинения. Нередко возникает явление гипэстезии (см. раздел 4.1). Больные жалуются,/что стали «как деревяшка», что у них «не сердце, а пустая консервная банка»; сокрушаются, что не испытывают тревоги за малолетних детей, не интересуются их успехами в школе. Яркая эмоция страдания свидетельствует об остроте состояния, об обратимом продуктивном характере расстройств. Anaesthesia psychica dolorosa — типичное проявление депрессивного синдрома.
К симптомам нарушения динамики эмоций относят эмоциональную лабильность и эмоциональную ригидность.
Эмоциональная лабильность — это чрезвычайная подвижность, неустойчивость, легкость возникновения и перемены эмоций. Пациенты легко переходят от слез к смеху, от сует-
139
ливости к беспечной расслабленности. Эмоциональная лабильность — одна из важных характеристик больных с истерическим неврозом и истерической психопатией. Подобное состояние может также наблюдаться при синдромах помрачения сознания (делирии, онейроиде).
Одним из вариантов эмоциональной лабильности является слабодушие (эмоциональная слабость). Для данного симптома характерна не только быстрая перемена в настроении, но и неспособность контролировать внешние проявления эмоций. Это приводит к тому, что каждое (даже малосущественное) событие переживается ярко, часто вызывает слезы, возникающие не только при печальных переживаниях, но выражающие и умиление, восторг. Слабодушие — типичное проявление сосудистых заболеваний мозга (церебрального атеросклероза), но может встретиться и как личностная особенность (сенситив-ность, ранимость).
Больная 69 лет, с сахарным диабетом и выраженными расстройствами памяти, ярко переживает свою беспомощность: «Ой, доктор, я ведь была учительницей. Меня ученики, раскрыв рот, слушали. А теперь квашня квашней. Что дочка ни скажет — ничего не помню, все записывать приходится. Ноги совсем не ходят, по квартире едва ползаю...». Все это больная произносит, постоянно вытирая глаза. На вопрос врача, кто еще живет вместе с ней в квартире, отвечает: «Ой, у нас полон дом народу! Жаль муж-покойник не дожил. Зять у меня работящий, заботливый. Внучка — разумница: и танцует, и рисует, и английский у нее... А внук на будущий год в институт пойдет — у него школа такая специальная!». Последние фразы больная произносит с торжествующим лицом, но слезы продолжают течь, и она постоянно вытирает их рукой.
Эмоциональная ригидность — тугоподвижность, застревае-мость эмоций, склонность к длительному переживанию чувств (особенно эмоционально неприятных). Выражениями эмоциональной ригидности являются злопамятность, упрямство, упорство. В речи эмоциональная ригидность проявляется обстоятельностью (вязкостью). Больной не может перейти к обсуждению другой темы, пока полностью не выскажется по поводу интересующего его вопроса. Эмоциональная ригидность — проявление общей торпидности психических процессов, наблюдающейся при эпилепсии. Выделяют также психопатические характеры со склонностью к застреванию (паранойяльный, эпилептоидный).