- •Часть I
- •Глава 1. Общетеоретические основы психической патологии
- •1.1.1. Генетика психических расстройств
- •1.1.2. Биохимия и иммунология психических расстройств
- •1.1.3. Патоморфологические исследования. Проблема связи структуры и функции мозга
- •1.1.4. Значение социально-психологических факторов в возникновении психических расстройств
- •1.2. Факторы риска возникновения психической патологии
- •1.2.1. Фактор возраста
- •1.2.2. Фактор пола
- •1.2.3. Фактор психофизиологической конституции
- •1.2.4. Климатические и географические факторы
- •1.3. Эпидемиологический метод. Распространенность психических заболеваний
- •Глава 2. Психиатрическое
- •2.1. Клинический метод
- •2.1.1. Опрос больного и наблюдение
- •2.1.2. Субъективный и объективный анамнез
- •2.1.3. Симуляция, аггравация и диссимуляция
- •2.1.4. Стандартизованные глоссарии симптомов и шкалы
- •2.2. Значение общесоматического и лабораторного обследований
- •2.2.1. Соматический осмотр
- •2.2.4. Лабораторные тесты
- •2.3. Нейрофизиологические методы
- •Часть II
- •Глава 3. Общая семиотика
- •3.1. Психопатологические симптомы
- •3.2. Психопатологические синдромы
- •3.3. Понятие расстройств невротического и психотического уровня
- •3.4. Понятие продуктивной и негативной симптоматики
- •3.5. Понятие регистров психических расстройств
- •Глава 4. Расстройства ощущений и восприятия
- •4.1. Расстройства ощущений
- •4.2. Обманы восприятия
- •4.2.1. Иллюзии
- •4.2.2. Галлюцинации
- •4.3. Психосенсорные расстройства (расстройства сенсорного синтеза)
- •4.4. Дереализация и деперсонализация
- •4.5. Синдром галлюциноза
- •Глава 5. Расстройства мышления
- •5.1. Расстройства ассоциативного процесса
- •5.2. Патология суждений и умозаключений
- •5.2.1. Бред
- •5.2.2. Сверхценные идеи
- •5.2.3. Навязчивые идеи
- •5.3. Синдромы нарушения мышления
- •Глава 6. Мнестические расстройства
- •6.1. Дисмнезии
- •6.2. Парамнезии
- •6.3. Корсаковский амнестический синдром
- •Глава 7. Нарушения интеллекта
- •7.1. Синдромы недоразвития интеллекта
- •7.2. Синдромы снижения интеллекта
- •Глава 8. Расстройства эмоционально-волевой сферы
- •8.1. Симптомы эмоциональных расстройств
- •8.2. Симптомы расстройств воли и влечений
- •8.3.2. Маниакальный синдром
- •Глава 9. Расстройства двигательной
- •9.1. Кататонический и гебефренический синдромы
- •9.2. Другие сопровождающиеся возбуждением синдромы
- •9.3. Другие сопровождающиеся ступором синдромы
- •Глава 10. Нарушения сознания
- •10.1. Синдромы снижения уровня сознания
- •10.2. Синдромы помрачения сознания
- •10.2.1. Делирий
- •10.2.3. Онейроидное (сновидное) помрачение сознания
- •10.2.4. Сумеречное помрачение сознания
- •Глава 11. Пароксизмальные расстройства
- •11.1. Эпилептиформные пароксизмы
- •11.2. Приступы тревоги с соматовегетативной симптоматикой
- •11.3. Истерические припадки
- •Глава 12. Соматические расстройства и нарушения
- •12.1. Расстройства приема пиши
- •12.2. Расстройства сна
- •12.3. Боли
- •12.4. Расстройства сексуальных функций
- •12.5. Понятие ипохондрии
- •12.6. Маскированная депрессия
- •12.7. Истерические конверсионные расстройства
- •12.8. Астенический синдром
- •Глава 13. Понятие личности.
- •13.1. Акцентуированные личности
- •13.2. Патологическое развитие личности
- •13.3. Изменение личности
- •13.3.1. Шизофренический дефект
- •13.3.2. Органический дефект
- •Глава 14. Классификация
- •14.1. Основные подходы к систематике психических расстройств
- •14.2. Принципы построения нозологической классификации
- •14.3. Основные положения мкб-10
- •Глава 15. Терапия психических расстройств. Основные принципы профилактики и реабилитации
- •15.1. Психофармакотерапия
- •15.1.1. Нейролептические (антипсихотические) средства
- •15.1.2. Антидепрессанты
- •15.1.3. Транквилизаторы (анксиолитики)
- •15.1.4. Психостимуляторы
- •15.1.5. Ноотропы
- •15.1.7. Противосудорожные средства
- •15.1.8. Лекарственное лечение бессонницы
- •15.1.9. Проблема резистентности
- •15.2. Методы нелекарственной биологической терапии
- •15.3. Психотерапия
- •15.4. Психопрофилактика и реабилитация
- •Часть III частная психиатрия
- •Глава 16. Органические заболевания головного мозга. Экзогенные и соматогенные психические расстройства
- •16.1. Общие вопросы систематики
- •16.2. Атрофические (дегенеративные) заболевания головного мозга
- •16.2.1. Болезнь Альцгеймера [f00]
- •16.2.2. Болезнь Пика [f02.0]
- •16.2.3. Другие атрофические заболевания
- •16.4. Психические расстройства инфекционной природы
- •16.4.1. Нейросифилис [а52.1, f02.8]
- •16.4.2. Психические нарушения при спиДе [f02.4]
- •16.4.3. Прионные заболевания
- •16.4.4. Психические расстройства при острых мозговых и внемозговых инфекциях
- •16.6. Травмы головного мозга и посттравматические психозы
- •16.7. Интоксикационные психозы
- •16.8. Психические нарушения при соматических заболеваниях
- •Глава 17. Эпилепсия
- •17.1. Систематика эпилепсии и эпилептиформных расстройств
- •17.2. Клинические проявления и течение заболевания
- •17.3. Этиология и патогенез
- •17.4. Дифференциальная диагностика
- •17.5. Лечение и профилактика
- •Глава 18. Психические
- •18.1. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя
- •18.1.1. Острая алкогольная интоксикация (алкогольное опьянение) [f10.0]
- •18.1.2. Хроническая алкогольная интоксикация (алкоголизм)
- •18.1.3. Алкогольные (металкогольные) психозы
- •18.1.4. Этиология и патогенез алкоголизма
- •18.1.5. Диагностика алкоголизма и алкогольных психозов
- •18.1.6. Лечение алкоголизма и алкогольных психозов
- •18.1.7. Профилактика пьянства и алкоголизма
- •18.2. Наркомании
- •18.2.1. Опийная наркомания [f11.2]
- •18.2.2. Наркомания, вызванная употреблением препаратов конопли (гашишизм) [f12]
- •18.2.3. Кокаиновая наркомания [f14.2]
- •18.2.4. Злоупотребление стимуляторами нервной системы [f15]
- •18.2.5. Наркомания, обусловленная галлюциногенами [f16]
- •18.2.6. Полинаркомании [f19]
- •18.2.7. Этиология и патогенез
- •18.2.8. Диагностика наркоманий
- •18.2.9. Лечение и прогноз при наркоманиях
- •18.3.Токсикомании
- •18.3.1. Зависимость от седативных и снотворных средств [f13]
- •18.3.2. Злоупотребление холинолитическими средствами
- •18.3.3. Злоупотребление летучими растворителями [f18]
- •18.3.4. Диагностика токсикомании
- •18.3.5. Лечение и прогноз токсикомании
- •Глава 19. Шизофрения.
- •19.1.1. Клинические проявления. Синдромальные формы
- •19.1.3. Конечные состояния при шизофрении
- •19.1.4. Шизотипическое расстройство (вялотекущая шизофрения) [f21]
- •19.2. Хронические бредовые психозы
- •19.3. Острые и транзиторные психотические расстройства
- •19.4. Шизоаффективные расстройства
- •19.6. Дифференциальная диагностика
- •19.7. Лечение
- •19.8. Профилактика
- •Глава 20. Маниакально-депрессивный психоз и другие аффективные расстройства
- •20.1. Систематика аффективных психозов
- •20.2. Клинические появления маниакально-депрессивного психоза
- •20.3. Этиология и патогенез маниакально-депрессивного психоза
- •20.4. Дифференциальная диагностика аффективных расстройств
- •20.5. Лечение и профилактика
- •Глава 21. Психогенные заболевания
- •21.1. Общие критерии диагностики. Систематика психогенных расстройств
- •21.2. Реактивные психозы
- •21.2А. Клинические варианты реактивных психозов
- •21.2.2. Этиология и патогенез реактивных психозов
- •21.2.3. Дифференциальная диагностика
- •21.2.4. Лечение реактивных психозов
- •21.3. Неврозы
- •21.3.1. Клинические проявления различных неврозов
- •21.3.3. Дифференциальная диагностика
- •21.3.4. Лечение неврозов
- •21.4. Невротические реакции
- •Глава 22. Расстройства личности (психопатии). Нарушения влечений
- •22.1. Психопатии
- •22.2. Клинические типы психопатий
- •22.2.1. Паранойяльная психопатия (параноидное расстройство личности) [f60.0]
- •22.2.2. Шизоидная психопатия
- •22.2.3. Неустойчивая психопатия (диссоциальное расстройство личности) [f60.2]
- •22.2.4. Возбудимая психопатия (эксплозивная психопатия, эмоционально неустойчивое расстройство личности) [f60.3]
- •22.2.5. Истерическая психопатия (histrionic personality) [f60.4]
- •22.2.6. Психастеническая психопатия
- •22.2.7. Астеническая психопатия
- •22.2.8. Аффективные типы психопатий
- •22.2.9. Эмоционально тупые личности
- •223. Расстройства влечений
- •22.4. Этиология и патогенез психопатий
- •22.5. Диагностика психопатий
- •22.6. Лечение и профилактика психопатий
- •Глава 23. Умственная отсталость (олигофрения)
- •23.1. Общие положения и систематика
- •23.2. Дифференцированные формы олигофрении
- •23.2.1. Хромосомные аберрации
- •23.2.2. Наследственные формы олигофрении
- •23.2.3. Олигофрении вследствие внутриутробных инфекций и интоксикаций
- •23.2.4. Олигофрении вследствие перинатальной патологии и вредностей постнатального периода
- •23.3. Психозы при олигофрении
- •23.4. Дифференциальный диагноз
- •23.5. Профилактика, лечение
- •Глава 24. Особенности психических расстройств в детском возрасте
- •24.1. Детский аутизм
- •24.2. Детское гиперкинетическое расстройство
- •24.3. Изолированные задержки в формировании навыков
- •24.4. Расстройства некоторых физиологических функций у детей
- •24.5. Тики
- •24.6. Особенности проявления основных психических заболеваний у детей
- •Глава 25. Ургентные состояния в психиатрии
- •25.1. Психомоторное возбуждение и агрессивное поведение
- •25.2. Суицидальное поведение
- •25.3. Отказ от еды
- •25.4. Тяжело протекающий делирий
- •25.6. Фебрильная шизофрения
- •25.7. Злокачественный нейролептический синдром
- •25.8. Отравления психотропными средствами
- •Часть IV. Социальные
- •Глава 26. Принципы организации и правовые основы оказания психиатрической помощи. Медицинская деонтология
- •26.1. Организация психиатрической помощи в России
- •26.2. Правовые основы оказания психиатрической помощи в России
- •26.3. Деонтология в психиатрии
- •Глава 27. Экспертиза психически больных
- •27.1. Судебно-психиатрическая экспертиза
- •27.1.1. Судебно-психиатрическая экспертиза в уголовном процессе
- •27.1.2. Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе
- •27.2. Экспертиза трудоспособности психически больных
18.3.Токсикомании
К токсикоманиям относят ряд заболеваний, по своим механизмам весьма сходных с наркоманиями, так как при них также возникают психическая и физическая зависимость, изменение толерантности. Однако в силу меньшей социальной значимости средства, вызывающие токсикоманию, не внесены в официальный список наркотических веществ. Их производство, продажа и распространение не регулируются государством специально. Это, однако, не означает, что последствия токсикомании для больного и его семьи существенно легче, чем при наркоманиях. Во многих случаях средства, используемые токсикоманами, являются весьма токсичными для ЦНС, вызывают тяжелые поражения мозга (энцефалопатию) с развитием психоорганического синдрома, а малый допустимый диапазон доз нередко приводит к опасным для жизни отравлениям и преждевременной смерти.
Очевидно, что появление новых психоактивных веществ может пополнять списки препаратов, способных вызывать зависимость. Если какой-либо из них приобретает особое распространение и обусловливает чрезвычайную социальную опасность, он может быть включен в список наркотических веществ. После юридического акта признания средства наркотическим больные, употребляющие данный препарат, которым ранее ставился диагноз «токсикомания», будут включены в число больных с диагнозом «наркомания». Следовательно, различия между понятиями «токсикомания» и «наркомания» носят не столько медицинский, сколько социально-правовой характер.
Имеется достаточно большое число препаратов и веществ, вызывающих явления токсикомании. К ним в первую очередь следует отнести седативно-гипнотические средства — производные барбитуровой кислоты (за исключением этаминала натрия и амитала натрия, которые в настоящее время отнесены к наркотикам), транквилизаторы бензодиазепинового ряда (элениум, седуксен, феназепам и др.), другие препараты с седа-тивным эффектом (мепробамат, натрия оксибутират и др.). Среди других лекарственных средств можно указать холиноли-тические (циклодол, астматол) и антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен), психостимуляторы (эфедрин, теофед-
348
рин), средства для ингаляционного наркоза (эфир, закись азота). Существует достаточно большая группа веществ, которые не относятся к медицинским препаратам. Это в первую очередь органические растворители — толуол, бензол, перхлор-этилен, ацетон, бензин, средства бытовой химии, компоненты клеев.
18.3.1. Зависимость от седативных и снотворных средств [f13]
В данную группу включаются препараты различной химической структуры: бензодиазепины (нитразепам, феназепам, ди-аземам, рогипнол, хлордиазепоксид и др.), барбитураты (фенобарбитал, циклобарбитал и др.), оксибутират натрия, меп-робамат, имован, димедрол и пр. Хотя химическое строение данных средств различается, механизмы их действия во многом сходны и чаще всего реализуются через ГАМКергические структуры. Поэтому отмечаются взаимное потенцирование и перекрестная толерантность между большинством перечисленных средств и алкоголем. Это определяет высокую частоту смешанных вариантов токсикомании, обусловленных седативными средствами, и частое совмещение их с алкоголем.
.Опьянение, вызванное седативными средствами, во многом напоминает алкогольное. Характерны грубое нарушение координации движений, иногда в сочетании с расторможенностью, снижение способности к осмыслению ситуации и учету последствий своих действий. Походка становится неуверенной, с пошатыванием. Движения порывистые, размашистые. Речь смазанная, монотонная, из-за неустойчивости внимания больные легко переключаются с одной темы на другую. Кожные покровы бледные, с легким сальным налетом. Острая интоксикация седативными препаратами сопровождается неврологическими нарушениями — атаксией, нистагмом, диплопией, иногда расширением зрачков. Характерны также расстройства аккомодации и конвергенции, ослабление реакции на свет, понижение поверхностных рефлексов и мышечного тонуса. При углублении интоксикации возникает тяжелое помрачение сознания вплоть до сопора и комы. В тяжелых случаях происходит снижение глубоких рефлексов, при коме арефлексия может распространяться и на зрачковые реакции. Часто отмечаются тахикардия, артериальная гипотония, поверхностное дыхание, снижение температуры тела, цианоз. Могут развиться отек легких, паралич дыхательного и сосудодвигательного центров (см. раздел 25.8).
К наиболее тяжелым последствиям ведет зависимость от производных барбитуровой кислоты. Привыкание к барбитуратам развивается исподволь, в основном в результате самолечения стойких нарушений сна. При этом очень скоро дозы при-
349
нимаемого препарата начинают значительно превышать терапевтические, так как быстро формируются привыкание и увеличение толерантности. Вскоре возникают изменения личности в виде эгоцентричности и взрывчатости. Отмечаются прогрессирующее ухудшение памяти и интеллектуальных способностей, снижение внимания, брадиаритмия. При длительном приеме препаратов в больших дозах развиваются выраженные симптомы нарушения координации движений, отмечается резкое снижение или даже выпадение рефлексов. Неврологическая симптоматика сопровождается массивными соматическими нарушениями в виде колебаний артериального давления, изменения частоты пульса, повышения температуры тела, явлений акроцианоза.
Абстинентный синдром при злоупотреблении седативными препаратами возникает в течение первых 24 ч после отмены препаратов, достигает пика выраженности через 2—3 дня и затем медленно регрессирует. По своим проявлениям он напоминает алкогольный синдром отмены. Наблюдаются расстройства сна вплоть до полной бессонницы, подавленность, тревога, дисфория, искажение зрительного восприятия, непроизвольные мышечные подергивания, тремор рук и пальцев, прогрессирующая слабость, головокружение, тошнота, рвота, гиперемия лица, гипергидроз, снижение массы тела, колебания артериального давления (от значительного подъема до резких коллапсов при вставании). Нередко возникают развернутые генерализованные судорожные припадки, иногда эпилептический статус (см. раздел 25.5). Возможны психотические состояния по типу делирия или галлюцинаторно-бредовых психозов. Все это обусловливает особую осторожность при лечении данной зависимости. Седативные средства (особенно барбитураты) во избежание опасных для жизни больного осложнений отменяются постепенно (в отличие от абстиненции при морфинизме и гашишизме).
Хроническая интоксикация седативными и снотворными препаратами приводит к тяжелым изменениям личности больных. Больные то эйфоричны, благодушны, то напряжены, несдержанны, злобны. К своему состоянию больные относятся без критики. Становятся рассеянными, легко отвлекаемыми, не могут собраться с мыслями, у них снижаются память и уровень суждений. Хроническая интоксикация снотворными может сопровождаться диспепсическими явлениями, кожными высыпаниями, трофическими нарушениями.
Внешний облик больных весьма специфичен. Лицо серо-зеленое, с сальным налетом, пастозное, с глубокими, резко очерченными мимическими складками. Походка с нарушением координации движений. Зрачки широкие, слабо реагирующие даже на яркий свет. Выявляется гипертензия, если больной в состоянии абстиненции, или гипотензия с бради-
350
кардией, если он в состоянии интоксикации. На языке можно увидеть плотный грязно-коричневый налет. Вследствие хронической интоксикации появляется характерный неврологический симптомокомплекс: мелкоразмашистый «седативный» тремор пальцев вытянутых рук, пошатывание в позе Ромберга, падение в какую-либо сторону в усложненной позе Ромберга, горизонтальный нистагм в крайних отведениях, практически полное отсутствие конвергенции, особенно на высоте интоксикации, снижение брюшных рефлексов вплоть до полного их отсутствия. Явления хронического отравления барбитуратами могут сопровождаться полиневритами, анемией, агранулоци-тозом.
Всегда есть риск передозировки в связи с отсроченным началом действия препаратов, искаженным ощущением времени под их воздействием. Нередко в состоянии тяжелой интоксикации больные токсикоманией попадают в реанимационные отделения стационаров с ошибочным диагнозом «нарушение мозгового кровообращения». На интоксикационный генез данного угрожающего состояния могут указывать несоответствие относительно молодого возраста больного его состоянию, отсутствие травматических повреждений, возможное наличие в личных вещах больного седативных препаратов или пустых пачек из-под них.
Больные с зависимостью к седативным средствам часто обращаются к специалистам-терапевтам, невропатологам и другим с жалобами на раздражительность, бессонницу с просьбой назначить им те или иные препараты. При этом больные бывают крайне настойчивы в своих просьбах, требовательны, часто гневливы. В таких случаях бывает полезно по амбулаторной карте больного провести анализ сделанных ему ранее различными специалистами назначений. Довольно часто такой анализ позволяет выявить факт злоупотребления снотворными препаратами.
Профилактика злоупотребления седативными препаратами должна быть постоянной заботой врачей общей практики. Больным, страдающим различными соматическими и неврологическими заболеваниями, не всегда достаточно обоснованно назначают различные транквилизаторы и снотворные средства. Нередко больные обращаются к терапевтам и невропатологам с жалобами на раздражительность, повышенную утомляемость, боли в области сердца, приступы сердцебиения, головные боли и т.д., и врачи, не обнаружив у пациента какой-либо соматоневрологической патологии, назначают транквилизаторы длительными курсами, без дальнейшего контроля за их приемом и консультации психиатра для исключения возможного психосоматического заболевания. При длительном непрерывном приеме седативных препаратов часто снижается их лечебное действие, возникает потребность повышать дозы, ра-
351
зовые и суточные. Увеличение дозы нередко дает противоположный эффект, когда седация сменяется активацией, что может явиться основой формирования зависимости.