22.Туберкулезная волчанка, патогенез, клиника, разновидности, осложнения, диагностика и лечение.

Туберкулёзная волчанка — наиболее частое проявление различных форм туберкулёза кожи, обусловленного микобактерией туберкулёза. Кожа поражается эндогенно, главным образом гематогенным путем.

Основным морфологическим элементом туберкулезной волчанки является заложенный в дерме бугорковый инфильтрат (люпома), состоящий из эпителиоидных клеток, гигантских клеток и лимфоцитов с включением микобактерий туберкулёза, распавшихся в центре эластических и коллагеновых волокон и сопровождающийся гибелью сосудов.

Клиническое развитие бугорка начинается с появления на коже тёмно-красного или желтовато-красного ограниченного элемента величиной с просяное зерно который медленно увеличивается и долго сохраняется. Постепенно он инфильтрируется и приподнимается над кожей в виде бугорка мягкой консистенции, не сопровождающегося субъективными ощущениями, но способного сохраняться без изменений на протяжении многих месяцев и даже лет. В дальнейшем могут наступать самые разнообразные морфологические изменения первично возникших элементов, шелушение и атрофия.

Различают эксфолиативную, туберкулёзную, опухолевидную, веррукозную или гипертрофическую, язвенную и мутилирующую формы вульгарной волчанки. Довольно часто подвергаются поражению слизистые оболочки полости рта и носа.

Для всех форм волчанки характерна большая склонность к рубцеванию и высыпанию новых бугорков на рубцовой ткани, а также склонность последней к новому распаду, разрушению и изъязвлению. Рубцы поверхностные, плотные, гладкие, белые или с сероватым, буроватым оттенком. Локализуется обычно на лице вокруг ноздрей и рта, на верхней губе, на кончике носа, ушных раковинах и реже груди, животе, спине, часто на конечностях.

Процесс на лице может вызвать деформацию носа ("птичий клюв"), сужение ротовой щели, разрушение ушных раковин; стягивающие рубцы вблизи глазных щелей приводят к вывороту век с последующей слепотой; пораженные пальцы рук и ног подвергаются мутиляции.

23. Папулонекротический туберкулез кожи. Лихеноидный туберкулез кожи. Их клиника, диагностика, лечение. Индуративная эритема, клинические разновидности, дифференциальный диагноз с узловатой эритемой.

Туберкулез кожи папулонекротический характеризуется полушаровидными папулами размером с конопляное зерно, красноватого цвета с синюшным оттенком, плотной консистенции. В центральной части папулы возникает некроз. Некротические массы ссыхаются в плотно сидящую корочку, после удаления которой образуется округлая язвочка с крутыми краями. После ее заживления остается характерный вдавленный, или "штампованный", рубчик.

Папулы располагаются рассеянно на голенях, бедрах, ягодицах, разгибательных поверхностях верхних конечностей, преимущественно в области суставов.

Лихеноидный туберкулез кожи - Сыпь, состоящая из мелких папул размером с просяное зерно, располагается преимущественно на боковых поверхностях живота, в области спины, лопаток, реже на конечностях. Папулы имеют полушаровидную или коническую форму, пронизаны в центре пушковым волосом. Цвет элементов мало отличается от цвета нормальной кожи - они слегка окрашены в красноватый цвет с желтоватым оттенком; по плотности они также мало отличаются от окружающей кожи. В процессе эволюции высыпания постепенно исчезают, не оставляя следа. Субъективные ощущения отсутствуют.

Индуративная эритема - Эта форма туберкулеза кожи характеризуется образованием в подкожной клетчатке узлов. В начале заболевания появляются, чаще всего на голенях, синюшно-багрового цвета узлы различной величины и плотной консистенции. Узлы имеют круглые или овальные очертания, иногда растянуты в виде полосы, нерезко отделяются от окружающих тканей, выдаются над уровнем кожи и обычно болезненны. Кожа над ними становится багровокрасной с синюшным оттенком, постепенно переходящим в цвет окружающей ткани. Узлы могут в течение длительного времени не изъязвляться. В части случаев они распадаются, образуя язвы, протекающие вяло, с мало выраженной склонностью к заживлению. Язвы имеют, как правило, округлую форму, неподрытые края; отделяемое их больше серозного, чем гнойного, характера. Язвы заживают рубцом.

Узловатая эритема несколько напоминает индуративную эритему, но в отличие от нее характеризуется острым началом, болезненностью на месте поражения и часто в суставах, повышением температуры тела, отсутствием склонности к изъязвлению, интенсивно красной или розово-красной окраской.

Лечение. Общее лечение организма по поводу туберкулезного процесса. Применяется общая гелиотерапия и облучение ртутно-кварцевой лампой, а также витамин D2. Местное лечение очага поражения заключается в рентгенотерапии. Всего дается два сеанса с промежутком в 7 дней. Хорошо действуют согревающие спиртовые компрессы. Изъязвленные очаги лечат повязками с сульфидином.