Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
ВСР Риски и страхование на транспорте.doc
Скачиваний:
11
Добавлен:
16.04.2019
Размер:
588.8 Кб
Скачать

Заявление на страхование средств железнодорожного транспорта

Заявитель: ___________________________________________________

___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество физического лица или наименование юридического лица, вагоноремонтного предприятия, железной дороги)

в лице: ___________________________________________________

___________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество руководителя)

Адрес: ___________________________________________________

___________________________________________________

(фактический адрес)

телефон: ______________________факс: ________________

Место работы, занимаемая должность: __________________________________________________

(для физических лиц)

Отношение к средству  собственник _______________________________

железнодорожного транспорта ___________________________________________ (номер договора, дата заключения)

 договор аренды _____________________________

___________________________________________

(номер, дата заключения, срок действия,

где зарегистрирован)

 иное ______________________________________

Выгодоприобретатель: ___________________________________________________

___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, наименование юридического лица, адрес, телефон)

1. Сведения о средствах железнодорожного транспорта:

1.1. Локомотивы.

1.1.1. Тип локомотива: ___________________________________________________

1.1.2. Серия и номер локомотива: ___________________________________________________

1.1.3. Дата постройки локомотива: ___________________________________________________

(год, месяц выпуска локомотива)

1.1.4. Завод-изготовитель: ___________________________________________________

1.1.5. Сертификат соответствия: ___________________________________________________

(дата выдачи, кем выдан)

1.1.6. Состав экипировки локомотива:___________________________________________________

___________________________________________________

(или ссылка на Приложение к настоящему Заявлению)

1.1.7. Год и вид последнего ремонта: __________________________________________________ (вид ремонта: плановый, капитальный и т.д.)

1.1.8. Техническое обслуживание ___________________________________________________

осуществляется: ___________________________________________________

(указать организацию, осуществляющую техническое

обслуживание локомотива)

1.1.9. Устройство управления локомотивом: _____________________________________________

(указать устройства управления локомотивом)

1.1.10. Действительная стоимость локомотива: ___________________________________________

(сумма цифрами и прописью)