64. Распространенность и предпосылки суицидального поведения. Психотерапия и психопрофилактика.

Термин «суицидальное поведение» объединяет все проявления суи¬цидальной активности: мысли, намерения, высказывания, угрозы, попытки, покушения. Суицидальное поведение представляет собой аутоагрессив¬ное действие человека, сознательно и преднамеренно направленное на лишение себя жизни из-за столкновения с невыносимыми жизненными обстоятельствами.

Суицидальное поведение в настоящее время является глобальной со- циально-психологической проблемой. Согласно данным ВОЗ, суицидальное поведение входит в первую десятку причин смерти. Суицид составляет 2% от всех причин смертности. Очень часто суицидальному поведению способ¬ствуют депрессии: ими страдают (по данным ВОЗ) около 3-6% населения и каждый год заболевает еще 1%. Суицидальная попытка - результат наруше¬ния взаимоотношения личности с социальной средой в момент острого кон¬фликта. Это крик о помощи.

Данные по самоубийствам в России носят устрашающий характер. В последние годы отмечается неукротимый рост количества суицидов. В 1986 г. совершалось 23 суицида на 100 тыс. населения; за последние 10 лет количест¬во увеличилось в 1,8 раз: в 1995 году— 41,4 суицида на 100 тыс. населения, в 1999 г. количество завершенных суицидов составило 66,6 на 100 тыс. населе¬ния. В настоящий момент отмечается снижение количества частоты суицидов до 39,7 чел. на 100 тыс. населения. Критический уровень — 20 суицидов на 100 тыс. населения, таким образом, уровень суицидов в России превышает критический уровень почти в 2 раза. Смертность от суицидов среди мужчин в 6 раз больше, чем среди женщин, но женщины чаще предпринимают суици¬дальные попытки.

В подростковом возрасте суицидальные проявления отличаются мно¬гообразием.

До 13 лет суицидальные попытки чрезвычайно редки. С 14—15 лет суи¬цидальная активность резко возрастает, достигая максимума в 16—19 лет. По данным А.Е. Личко, 32% приходится на 17-летних, 31%— на 16-летних, 21%- на 15-летних, 12% — на 14-летних и 4% - на 12-13 -летних.

Суицидальное поведение у подростков— это в основном проблема «пограничной психиатрии»: лишь 5% суицидов приходится на психозы, то¬гда как на психопатии - 20-30%, а все остальное — проявление так называе¬мого «подросткового криза».

Причины суицидального поведения: социально-психологические факторы (нестабильность в обществе, проблемы в семье и др.); школьные проблемы; проблемы межличностного взаимодействия; личностные особен¬ности (высокая сенситивность).

Предпосылки суицидального поведения у детей и подростков:

• переживание обиды, одиночества, отчужденности и непонимания;

• действительная или мнимая утрата любви родителей; неразделенные чувства, ревность;

• переживания, связанные со смертью или уходом из семьи кого-то из родителей;

• чувство вины, стыда; боязнь позора, насмешек или унижения; само¬обвинение;

• страх наказания за какие-либо проступки;

• любовные неудачи, сексуальные эксцессы, беременность;

• чувство мести, злобы, протеста; угроза или вымогательство.

Лишь в 10% случаев у подростков имеется истинное желание умереть, в 90% случаев суицидальное поведение подростка — это «крик о помощи». Не случайно 80% суицидальных попыток совершается дома в дневное и ве¬чернее время, то есть этот крик адресован прежде всего близким.

Личко выделяет следующие виды суицидального поведения.

Демонстративное суицидальное поведение. Это разыгрывание теат¬ральных сцен с изображением попыток самоубийства безо всякого намере¬ния действительно покончить с собой, иногда с расчетом, что вовремя спа¬сут. Иногда действия принимают характер «демонстративного шантажа». Все действия предпринимаются с целью привлечь или вернуть утраченное к себе внимание, разжалобить, вызвать сочувствие, избавиться от грозящих неприятностей (например, наказания) или, наконец, чтобы наказать обидчи¬ка, обратив на него возмущенные взгляды окружающих или доставить ему неприятности. Место, где совершается действие, обычно свидетельствует о том, кому оно адресовано: дома — родителям, в компании сверстников - ко¬му-то из них и т. д. Следует, однако, учитывать, что демонстративные дейст¬вия вследствие неосторожности, неправильного расчета или иных случайно¬стей могут обернуться роковыми последствиями. Оценка поступка как де-монстративного требует тщательного анализа всех обстоятельств.

Аффективное суицидальное поведение. Сюда относятся суицидаль¬ные попытки, совершаемые на высоте аффекта, который может длиться все¬го минуты, но иногда в силу напряженной ситуации может растягиваться на часы и сутки. В какой-то момент здесь обычно мелькает мысль о том, чтобы расстаться с жизнью. Тем не менее здесь обычно имеется больший или меньший компонент демонстративности (аффективная демонстрация), но и истинное покушение на самоубийство может совершаться на высоте аффек¬тивной реакции.

Истинное суицидальное поведение. Здесь имеет место обдуманное, нередко постепенно выношенное намерение покончить с собой. Поведение строится так, чтобы суицидальной попытке «не помешали». В оставленных записках обычно звучат идеи самообвинения, записки более адресованы са¬мому себе, чем кому-либо, и предназначены для того, чтобы избавить от об¬винения близких.

Часто, как и у взрослых, возникновению суицидального поведения способствуют депрессивные состояния, которые проявляются у подростков несколько иначе.

Признаками депрессии у детей и подростков являются:

• внешние проявления печали;

• изменение аппетита или веса;

• снижение активности, либо, напротив, проявления неусидчивости, беспокойства;

• могут быть проявления депрессии, сочетающиеся с делинквентным поведением и агрессивностью, протестными реакциями (у подростков - воз¬можно злоупотребление алкоголем и наркотиками на фоне депрессии);

• ухудшение успеваемости; снижение концентрации внимания; сни¬жение интереса к учебной деятельности, прогулы в школе;

• страх неудачи, неуверенность, чувство неполноценности;

• низкая фрустрационная толерантность (снижение устойчивости к психотравмирующим воздействиям);

• чрезмерная самокритичность;

• замкнутость.

Для пациентов, предпринявших суицидальные попытки, характерны определенные личностные особенности:

• ригидность установок, принципиальность;

• достижение цели ставится превыше всего;

• преувеличение значимости межличностных отношений в ущерб другим сферам; зависимость от значимого объекта;

• низкая или неустойчивая самооценка;

• выраженные акцентуации характера: лабильный тип (дает момен¬тальный тип эмоциональных реакций); возбудимый тип (импульсивность, упрямство, бескомпромиссность); истероидный тип (склонность к демонст¬ративным реакциям); сенситивный тип (чувство собственной неполноценно¬сти, постепенно могут вызревать серьезные суицидальные намерения).

Общие черты суицидального поведения

Суицидальное поведение представляет собой аутоагрессивное дейст¬вие человека, сознательно и преднамеренно направленное на лишение себя жизни из-за столкновения с невыносимыми жизненными обстоятельствами.

Причиной суицида может быть непереносимая душевная боль на фоне эмоции очень высокой интенсивности, часто при наложении острого стресса на уже имеющийся хронический стресс. Наиболее частыми причинами Moiyr быть одиночество, безнадежность в оценке будущего, межличностные кон¬фликты, внутриличностные кризисы (разводы, проблемы в общении, сложно¬сти во взаимоотношении детей и родителей, возрастные кризисные периоды).

Суицидальное поведение является динамическим процессом, состоя¬щим из следующих этапов:

1. Этап суицидальных тенденций. Суицидальные тенденции прояв¬ляются в мыслях, намерениях, чувствах или угрозах. На этом этапе возмож¬но предотвращение суицида на основании знания психологических и соци¬альных предвестников.

2. Этап суицидальных действий. Он начинается тогда, когда тенден¬ции переходят в реальные поступки. Самоповреждения, не направленные напрямую на самоуничтожение, имеющие характер демонстративных дейст¬вий, нацеленных на достижение определенных выгод, носят название пара¬суицида. На этом этапе осуществляется процедура интервенции (вмешатель¬ства в текущий суицид для предотвращения акта саморазрушения). Главная задача на этом этапе состоит в том, чтобы удержать человека в живых, а не в том, чтобы изменить структуру личности.

3. Этап постсуицидального кризиса. Он продолжается с момента со¬вершения суицидальной попытки до полного исчезновения суицидальных тенденций. На этом этапе осуществляется система мер, направленных на преодоление психического кризиса и адресованных не только выжившему суициденту, но и его окружению (поственция). Вторичная профилактика за¬ключается в предупреждении повторных суицидов.

Психотерапия пациентов, предпринявших суицидальные попытки

Психотерапия данной категории пациентов является очень важным и ответственным разделом работы психотерапевта, психолога, так как в пост- суицидальном периоде очень высок риск повтора суицидалной попытки.

Люди с суицидальными намерениями не избегают, а напротив, часто стремятся к помощи. Из тех, кто совершал суициды, почти 70% консульти¬ровались врачами общего профиля за месяц, а 30%- в течение последней недели до совершения фатального поступка. 30% так или иначе высказыва¬ют свои намерения, ставя в известность окружающих.

I. Для осуществления профилактики (превенции) самоубийств ВОЗ предлагает использовать три концептуальные модели.

Медицинская модель превенции рассматривает попытку суицида пре¬жде всего как крик о помощи, к которому приводят эмоциональные рас¬стройства и психологический кризис. Консультирование, медикаментозное и психотерапевтическое лечение, снижающие уровень аутоагрессии, являются основными задачами этой модели.

Социологическая модель ориентирована на идентификацию факторов и групп риска с целью адекватного контроля за суицидальными тенденциями.

Экологическая модель предусматривает исследование связи суицидов с факторами внешнего окружения в конкретном социокультурном контексте.

Главный смысл превентивных мер состоит в том, чтобы предотвратить возможность совершения фатального поступка. Важнейшей задачей является то, чтобы убедить общество, что суицидальные мысли психологически по¬нятны и сами по себе не являются болезнью; что суицидальное поведение преходяще и доступно разрешению, а потому предотвратимо, если у окру¬жающих будет желание выслушать другого человека и помочь ему.

2. Вмешательство (интервенция) при суицидальном поведении имеет целью сохранение жизни. В службах неотложной психологической помощи его осуществляют психологи-консультанты, врачи-психотерапевты. Они ус¬танавливают контакт с отчаявшимся человеком, создают отношения дове¬рия, поддерживают его, активно участвуют в разработке стратегии позитив¬ных перемен, при необходимости блокируют суицидальные действия и осу¬ществляют соответствующие психотерапевтические мероприятия.

3. Задачи профилактики повтора суицидальных попыток (по- ственции) состоят в облегчении процесса приспособления к реальности у переживающих трудности, оценке и идентификации факторов риска повтор¬ного суицида. Они решаются путем использования таких стратегий:

• психологическое консультирование, психотерапия;

• кризисная интервенция;

• поиск систем поддержки личности и жизнеобеспечения в обществе;

• образовательная стратегия для повышения осознания роли и значи¬мости саморазрушающего поведения;

• работа с ближайшим окружением, с семьей пациента;

• профилактика негативного воздействия средств массовой информа¬ции (фильмы, статьи и т. д., прямо или косвенно пропагандирующие суици¬дальное поведение);

• работа с семьей клиента, изменение существующей системы отно¬шений.