23. Повреждение менисков коленного сустава

Повреждение менисков — одна из наиболее частых травм ко­ленного сустава — может происходить как при прямом, так и при непрямом механизме воздействия. Однако типичным механизмом травмы является сгибание и ротация в коленном суставе при на­груженной конечности. Чаще повреждается внутренний мениск, который в отличие от наружного связан с боковой связкой, что ограничивает его перемещение при движении в суставе. Этими же анатомическими особенностями обусловлено частое сочетание по­вреждения внутренней (большеберцовой) боковой связки. По­вреждение этих двух анатомических образований приводит к резко­му снижению прочности передневнутреннего отдела сустава. По­этому при продолжающемся воздействии травмирующего усилия разрывается и передняя крестообразная связка. Сочетание разры­ва внутреннего мениска, внутренней (большеберцовой) боковой и передней крестообразной связок — типичное повреждение, получившее название «несчастная триада».

Диагностика. При повреждениях менисков представляет определенные трудности. В поздние сроки после травмы наиболее типичны следующие симптомы.

Боль в области щели сустава на стороне поврежденного менис­ка. Боль усиливается во время пальпации, особенно при однозре-менной ротации голени в противоположную сторону. При разрыве задних отделов мениска боль может локализоваться в подколен­ной области.

Симптом «блокады» сустава. При движении в коленном суста­ве, особенно связанном с ротацией голени, он остается в положе­нии фиксированного сгибания под углом приблизительно 130°. При попытке согнуть или разогнуть ногу появляются резкие боли.Состояние «блокады» зависит от ущемления оторванной части ме­ниска между суставными поверх­ностями бедренной и большеберцовой костей. Блокада иногда со­провождается характерным щелч­ком.

Атрофия четырехглавой мыш­цы (симптом Чаклина). Это симп­том состоит в следующем: если больной поднимает прямую ногу, то выявляются уплощение и на­пряжение портняжной мышцы. Выраженность симптома прямо пропорциональна длительности за­болевания.

Симптом Байкова (симптом «разгибания»). Суставную щель с внутренней и наружной сторон сдавливают между I и II пальцами при согнутой на 90° голени. После этого производят ее пассивное разгибание, во время которого при наличии разорванного мениска боли появляются (если их не было) или усиливаются (рис. 178). Приведение выпрямленной голени вызывает усиление болей в об­ласти внутреннего мениска при его повреждении, а отведение — усиливает боль при разрыве наружного мениска.

Симптом «щелчка» Чаклина. При движениях в коленном суста­ве голень как бы перекатывается через препятствие в области наружного мениска; при этом ощущается щелчок.

Симптом усиления болей при попытке больного присесть на корточки «по-турецки». Появление болезненного валика по линии щели сустава особенно часто наблюдается после повторных ущем­лений, что связано с реактивным воспалением капсулы.

Симптом «калоши» Перельмана. Усиление болей в локальной точке при движениях конечностью, имитирующих надевание ка­лоши, — ротационные движения голенью и стопой.

Симптом Турнера. Гиперестезия или анестезия кожи по внут­ренней поверхности колена.

Симптом Штеймана — Бухарда. Появление болей над повреж­денным мениском при наружной или внутренней ротации голени, согнутой под углом 90°.

При свежих повреждениях менисков диагностика представляет значительные трудности. Из параклинических ее методов при подозрении на повреждение менисков обязательна рентгенография коленного сустава, позволяющая выявить изменения костей и рентгеноконтрастные внутрисуставные тела. Хрящевые мениски не контрастируются на рентгенограмме. Для их выявления на рентге­нограмме применяют контрастную артрографию. Наиболее инфор­мативна, особенно при свежих повреждениях, артроскопия колен­ного сустава, которую чаще проводят из наружнонижнего доступа. При этом удается не только вы­явить повреждение мениска, но и определить его характер, а также со­путствующие изменения в суставе.

Близко по симптоматике к пов­реждениям мениска его заболевание: менископатия, или менискоз. Это де­генеративные изменения в хряще мениска, происходящие в результате микротравм. Киста мениска чаще по­ражает наружный мениск, который реже подвергается разрыву, однако больше страдает от микротравмати-зации, что приводит к дегенератив­ному слизистому перерождению ме­ниска с образованием кистозных по­лостей, располагающихся у наруж­ного его края.

Лечение. Разорванные мениски при консервативной терапии не срас­таются. Такое лечение направлено на

ликвидацию острых явлений травмы сустава и синовита. При на­личии блока следует произвести вправление мениска .

Хирургическое вмешательство может включать сшивание ра­зорванного мениска (особенно оправданное в свежих случаях), секторальную резекцию мениска — отсечение оторванной его час­ти или паракапсулярную менискэктомию — удаление всего менис­ка с оставлением паракапсулярной его полоски шириной 2—3 мм. После паракапсулярной менискэктомии образуется регенерат, на­поминающий своей формой мениск. Тотальную менискэктомию — полное удаление мениска, включая паракапсулярную зону, произ­водят в тех случаях, когда другие способы удаления измененных участков невозможны. Операции чаще всего выполняют при артро­томии из парапателлярного доступа. После операции на несколько часов накладывают пневматическую повязку с дозиро­ванной компрессией. На следующий день начинают сгибательные движения в оперированном суставе и разрешают ходьбу с помощью костылей. Дозированную нагрузку на ногу начинают через 2—3 нед.