- •27. Перелом тазового кольца без нарушения его непрерывности
- •24. Перелом костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца
- •17. Повреждение ахиллого сухожилия
- •26. Повреждения надколенника
- •23. Повреждение менисков коленного сустава
- •21. Повреждение связок коленного сустава.
- •22. Переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей.
- •16. Диафизарные переломы предплечья.
27. Перелом тазового кольца без нарушения его непрерывности
Повреждение костей, образующих тазовое кольцо. Прочность тазового кольца снижается, но опорность сохраняется, так как обе половины таза оказываются связанными с крестцом как непосредственно, так и через другую половину. К этим повреждениям относят: 1) одно- или двусторонний перелом одной и той же ветви лобковой кости; 2) одно-или двусторонний перелом седалищных костей; 3) перелом одной из ветвей лобковой кости с одной стороны и седалищной кости — с другой.
Механизм этих повреждений обычно прямой. В редких случаях перелом может возникнуть и при непрямом механизме травмы: сдавлении таза в переднезаднем направлении (перелом седалищной кости) или нагрузке на большой вертел (перелом лобковой кости).
Общее состояние больных с неосложненным переломом тазового кольца удовлетворительное. Жалобы на боли в области лобка (при переломе лобковых костей) или в промежности (при переломе седалищных костей) на стороне повреждения, усиливающиеся при попытке движения ногой. Характерен симптом Габая: при повороте со спины на бок больной поддерживает ногу на поврежденной стороне таза голенью или стопой ноги здоровой стороны; при повороте из бокового положения на спину больной сохраняет это фиксированное положение обеих ног. Сдавление таза в боковых и переднезаднем направлениях, а также пальпация лобка или седалищных бугров вызывают боль в области перелома.
М.б. + симптом «прилипшей пятки»: больной не может оторвать от опоры прямую ногу, но приподнятую конечность удерживает самостоятельно. Чаще больной не может ни оторвать от опоры прямую ногу, ни удержать ее в приподнятом положении.
Лечение. После анестезии места перелома больного укладывают на жесткую кровать со щитом. При одностороннем переломе ногу на поврежденной стороне кладут на шину Белера в положении легкого отведения. При двусторонних переломах больному придают «положение лягушки»: ноги слегка сгибают в коленных и тазобедренных суставах, колени разводят, бедра ротируют кнаружи, а стопы сближают. Под колени подкладывают валик или придают больному соответствующее положение на функциональной кровати. Если больной не может сохранять это положение, рекомендуют связывать голеностопные суставы, а между коленями укладывать дополнительный валик вместо распорки. Срок постельного режима 4—5 нед. Переломы костей, образующих тазовое кольцо, без нарушения его непрерывности протекают благоприятно. После них обычно наступает полное функциональное и анатомическое восстановление. Трудоспособность восстановления через 10—12 нед.
24. Перелом костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца
При таких повреждениях каждая половина таза оказывается связанной с крестцом только с одной стороны. Резко нарушается опорность таза. К этим повреждениям относят: 1) вертикальный перелом крестца или перелом боковой массы крестца, 2) разрыв крестцово-подвздошного сочленения, 3) вертикальный перелом подвздошной кости, 4) перелом обеих ветвей лобковой кости с одной или с двух сторон, 5) перелом лобковой и седалищной костей с одной или с обеих сторон (перелом типа «бабочки»), 6) разрыв симфиза.
Часто сопровождаются шоком и повреждением тазовых органов. Механизм травмы, как правило, непрямой: переднезаднее или боковое сдавление таза, падение со значительной высоты. Разрыв симфиза м.б. также результатом родовой травмы.
Повреждения переднего полукольца таза. Жалобы на боль в тазовой области и промежности. Движение ногами вызывает усиление болей. Положение вынужденное. При переломе верхней ветви лобковой и седалищной костей ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, бедра разведены — «положение лягушки» (симптом Волковича). При переломе вблизи симфиза и его разрыве бедра сведены и слегка согнуты; попытка развести их вызывает резкую боль. Симптом «прилипшей пятки» резко положителен. Пальпация в области лобка и седалищных бугров болезненна. Переднезаднее и боковое сдавление таза усиливает боли в области перелома. Резкое усиление болей отмечается и при попытке развести подвздошные кости в стороны. При разрыве симфиза с большим расхождением лобковых костей иногда удается пальпировать промежуток между ними. При анализе рентгенограмм следует учитывать, что ширина лонного сочленения с возрастом меняется: так, в 18 лет она равна 6 мм, а в дальнейшем уменьшается до 2 мм.
Лечение. При переломах переднего полукольца без смещения больного укладывают на щит в положении по Волковичу. С конца 1-й недели начинают занятия ЛФК, проводят физиотерапевтические процедуры. Срок постельного режима 5—6 нед. Двусторонний перелом типа «бабочки» (перелом лобковых и седалищных костей с обеих сторон) со смещением лечат в положении больного по Волковичу. При смещении Х-образного фрагмента вверх необходимо также добиться расслабления прямых мышц живота, прикрепляющихся к лобковым костям. С этой целью под верхнюю половину туловища подкладывают дополнительные подушки, чтобы согнуть позвоночник и сблизить точки прикрепления прямых мышц живота. Если не удается низвести фрагменты сломанных костей, проводят дополнительно скелетное вытяжение по оси бедра с грузом 4—5 кг на каждую ногу.
При разрыве симфиза наиболее распространен метод лечения на гамаке, концы которого перебрасывают через рамы и на них подвешивают грузы. При этом сближение половин таза может осуществляться двояко: либо концы гамака перекрещиваются впереди больного так, чтобы тяга была направлена в противоположные стороны , либо рамы устанавливают так, чтобы ширина между ними была меньше расстояния между крыльями подвздошных костей. Груз на концах гамака подбирают с таким расчетом, чтобы обеспечить сближение половин таза.
Хирургическое лечение разрыва симфиза чаще проводят в поздние сроки после травмы, когда имеются статические нарушения в виде «утиной походки». Во время операции обнажают обе лонные кости. После сближения суставных концов сочленения сопоставляют лобковые кости. Достигнутое положение фиксируют циркулярным проволочным швом, проведенным по внутреннему углу запиральных отверстий или металлической пластиной. Рану зашивают послойно наглухо. В послеоперационном периоде проводят лечение на гамаке с перекрестной тягой в течение 6 нед.
Повреждения заднего полукольца. Изолированные повреждения заднего полукольца (разрыв крестцово-подвздошного сочленения, вертикальный перелом крестца или подвздошной кости) встречаются реже, чем переднего. При осмотре это повреждение можно заподозрить по положению больного. Таз несколько повернут так, что больной лежит на здоровом боку. Активные движения ноги на стороне повреждения ограничены, болезненны. При пальпации отмечают болезненность в области повреждения. При разрыве крестцово-подвздошного сочленения удается пальпировать смещенный кзади край подвздошной кости. Иногда на рентгенограмме в переднезадней проекции не удается выявить подобный разрыв. В этих случаях прибегают к специальным укладкам, поворачивая таз на 20° в противоположную сторону.
Лечение. При изолированных повреждениях заднего полукольца проводят на щите в гамаке без перекрестной тяги. Срок постельного режима 8—9 нед. При повреждениях со смещением применяют репозицию скелетным вытяжением за ногу. В том случае, когда вправление скелетным вытяжением разрыва крестцово-подвздошного сочленения со смещением не удаётся, показан артродез К-П сочленения. К этой операции приходится прибегать и в позжние сроки после травмы, когда стойкие боли зависят от сохраняющегося смещения и травматического артроза К-П сочленения.