Тема 5: понятие о псиосоматических заболеваниях.

На заре развития медицины к лечению любого заболевания подходили с позиций единства души («психо-») и тела («сома-»). Еще Гиппократ рассматривал болезнь как нарушение отношений между субъектом и миром. Именно ему принадлежит глубокий и умный постулат о том, что лечить следует не болезнь, а больного и что врач обязан знать, исследовать и учитывать индивидуальные особенности пациента (его поведение, речь и даже... молчание). Выражаясь современным языком, можно сказать, что медицина в то время была «психо-социо-соматической».

Развитие естествознания и утверждение позитивистского мировоззрения способствовало усилению «соматической» составляющей медицины. Прежде всего, благодаря работам Л. Пастера и Р. Коха стало все более распространяться мнение, что в будущем все соматические и психические заболевания можно будет объяснять и лечить с помощью биохимии и физиологии. Даже 3. Фрейд придерживался позитивистских воззрений, высказывая предположение, что его психологическая модель психических заболеваний лишь временная теория, которая рано или поздно сменится биохимически-физиологической моделью.

Однако через окуляр микроскопа Пастер видел мир как бы одним глазом, закрывая второй глаз, «ответственный» за понимание психических закономерностей. Сегодня этого недостаточно. Для понимания природы заболевания необходимо смотреть на явления не только «соматическим», но и «психическим» взором, а также подключать при этом и «третий глаз» — «ответственный», в данном контексте, за понимание социальных взаимодействий.

Первое обращение психоанализа к психосоматическим заболеваниям связано с представлением Полем Федерном на Венском Психоаналитическом Обществе случая психотерапии пациента, страдающего бронхиальной астмой. Позднее психоаналитик Георг Гроддек последовательно применял психоанализ в принадлежащем ему частном санатории в Баден-Бадене при лечении, главным образом, соматических заболеваний. Ему же принадлежит выражение «психосоматическая медицина» .

Какие же заболевания можно считать психосоматическими? Строго говоря, и в происхождении, и в течении практически всех заболеваний участвуют психогенные компоненты. Эмоциональные переживания оказывают воздействие на морфологические структуры через гормональную и иммунную системы, а также через вегетативную нервную систему. В свою очередь, соматические изменения влияют на психическое состояние. Таким образом, если заболевание, имеющее соматическую, т. е. физическую, органическую или физиологическую природу, вторично вызывает патологические психические реакции, его можно назвать «сомато-психическим» расстройством. Если же изначально психические причины вторично ведут к физическим нарушениям, то такие заболевания называют «психо-соматаческими». Психосоматические заболевания можно разделить на:

- соматоформные нарушения;

- психосоматические заболевания органов и психофизиологические нарушения;

- нарушения поведения с соматическими последствиями.

I. Соматоформные нарушения — это психогенные функциональные нарушения органов, при которых не наблюдается каких бы то ни было морфологических или структурных нарушений этих органов. Например, тахикардия при кардионеврозе может приносить непереносимые страдания и вызывать сильнейший страх, особенно, когда «сердце готово вырваться из груди», хотя заметных изменений в работе сердца не происходит. Однако, если подобное состояние продолжается в течение длительного времени, то могут появиться вторичные морфологические изменения в органах. Например, при психогенном снижении активности определенной группы мышц потом может произойти их атрофия.

П. О психосоматических заболеваниях органов и психофизиологических нарушениях в организме можно говорить, когда появляются органические изменения в больном органе. Психический фактор определяет обычно лишь часть причин, приведших к подобным заболеваниям. Среди других факторов важное значение имеют также генетические, соматические и социальные причины. В этой связи можно говорить о мультифакторной этиологии заболевания.

Среди множества психосоматических заболеваний традиционно выделяют наиболее исследованную группу из, так называемых, «семи священных коров» психосоматики, к которой относятся:

1) язва желудка и двенадцатиперстной кишки;

2) неспецифический язвенный колит;

3) бронхиальная астма;

4) тиреотоксикоз (Базедова болезнь);

5) эссенциальная гипертония;

6) ревматоидный артрит;

7) нейродермит.

1. Язву желудка и двенадцатиперстной кишки могут вызвать самые разные причины: стресс, ночная работа, а также бессознательные внутренние конфликты. Сегодня язвенная болезнь успешно и эффективно лечится при помощи лекарственной терапии. При этом используются также препараты, обладающие сильным психотропным действием (например эглонил). Важную роль в возникновении и течении заболевания играют также психические влияния, причем при язве двенадцатиперстной кишки они еще более отчетливы, чем при язве желудка. Проведение сопутствующей психотерапии существенно облегчает лечение заболевания.

2. Неспецифический язвенный колит характеризует тяжелое воспалительное поражение толстой кишки с болями в животе, поносом, часто с обильными кровянисто-гнойными выделениями. Похожее заболевание, поражающее главным образом тонкий кишечник, называется болезнью Крона (терминальный илеит). Наряду с потерей крови, которая может привести к анемии, эти серьезные заболевания могут вызвать и другие осложнения. Язвы могут поражать стенку кишки вплоть до прободения. Высока вероятность перерождения язвы в злокачественные новообразования. Хотя неспецифический язвенный колит и болезнь Крона возникают только, если имеется соответствующее соматическое предрасположение, в то же время они включают иногда незначительные, а иногда и существенные психогенные составляющие. Болезнь протекает приступообразно. Обострение может вызываться психическим напряжением, например, разлукой с близким человеком. Психотерапия, в комбинации с медикаментозным лечением, может оказать благоприятное воздействие на течение болезни. В отдельных случаях, несмотря на психотерапевтическое лечение, необходима операция в области кишечника.

3. Астма — это тяжелое и, к сожалению, весьма распространенное заболевание. Для нее характерны приступы одышки и удушья, происходящие в результате спазма на уровне малых бронхов. В связи с этим возникает своеобразный клапанный эффект: вдох еще относительно свободен, а выдох затруднен. Астма протекает приступообразно, однако отдельный астматический приступ может продолжаться и в течение многих дней. В клинической картине заболевания явно присутствует аллергический, генетический, климатический и инфекционный компонент. Аллергический фактор в генезе бронхиальной астмы приобретает сегодня все большее значение. Наряду с этим, на возникновение предрасположенности к астме и отдельных астматических приступов оказывают воздействие психогенные компоненты. Часто заранее трудно предвидеть, будет ли психотерапия успешной в каждом данном случае. Однако уже накоплен опыт, когда с ее помощью удается добиться значительного улучшения. В основном психотерапия комбинируется с медикаментозным лечением. При рассмотрении показаний и противопоказаний проведения психотерапии необходимо учитывать опасность усиления астматических приступов при мобилизации скрытых бессознательных конфликтов. Если эти конфликты становятся осознанными, они могут вначале даже усилить предрасположенность к появлению астматических приступов. Проводились психофизиологические эксперименты, в ходе которых спастика бронхиальной мускулатуры усиливалась под воздействием экспериментальных психических раздражителей. В других экспериментах исследовалось психическое воздействие на появление аллергических реакций. Например, у пациентки с аллергией на сено характерная для бронхиальной астмы симптоматика появлялась при представлении в кабинете врача образа скошенного летнего луга, хотя реального аллергена в помещении не было. Поэтому при хронической астме, в результате которой уже произошли повреждения легких и сердца, интенсивные формы психотерапии, как правило, не рекомендуются. Здесь скорее целесообразны упражнения на расслабление и консультации по психогигиене.

4. Гиперфункция щитовидной железы выражается в изменениях основного обмена, в нервозности и снижении веса тепа, в учащении ритма сердечных сокращений. Это заболевание успешно лечится с помощью медикаментов. Раньше считалось, что психические факторы являются одной из причин гиперфункции щитовидной железы. Так ли это на самом деле, окончательно не ясно.

5. Возникновение некоторых форм гипертонии также зависит от действия психических факторов. Повышенное кровяное давление приводит со временем к тяжелым сосудистым нарушениям с опасностью возникновения инсульта, инфаркта миокарда и заболеваний почек, в результате которых возникает вторичное повышение кровяного давления, которое в дальнейшем стабилизируется; важно отметить, что функции почек могут при этом опасно нарушаться. У некоторых больных с повышенным давлением психотерапия может его снизить. Правда, использовать ее бывает уже часто поздно, если повышенное кровяное давление приобрело стойкий характер в результате нарушения работы почек. В этой ситуации психотерапия может благоприятно воздействовать на то, как пациент живет и справляется с уже существующей болезнью (на то, что называется «преодоление болезни» или «coping»). Психотерапевт может также помочь убедить пациента в необходимости регулярного приема лекарственных препаратов.

6. Даже на такое серьезное заболевание как хроническое ревматоидное воспаление суставов (артрит) оказывают влияние психически напряженные ситуации, например, кризисы в межличностных отношениях. Патогенетически, ревматоидный артрит — это аутоиммунное заболевание. Сегодня можно считать доказанным, что психические факторы оказывают влияние на иммунную систему. Так, боли усиливаются, когда общее настроение ухудшается. И, наоборот, общее психическое состояние может улучшаться, когда ослабевают боли.

7. Хроническая экзема (нейродермит) — это наследственное заболевание, которое в форме так называемых млечных струпьев часто встречается уже у грудных младенцев. Однако, вопрос о том, участвуют ли в возникновении нейродермита психические факторы, до сих пор считается спорным. Более вероятно, что изменения на коже ребенка влияют на то, как ведет себя мать с этим ребенком. Это вторично приводит к появлению психических изменений, которые, в свою очередь, могут воздействовать на течение заболевания. Правда, наблюдаются также случаи хронической экземы, при которых заболевание впервые проявляется значительно позднее во взрослом возрасте. Пси­хотерапия, как правило, хотя и может оказать благоприятное воздействие на течение болезни, однако само заболевание при этом полностью не излечивает. Иногда удается перевести болезнь обратно в скрытое (латентное) состояние, при котором у пациента исчезают кожные проявления. Однако, позже они могут снова появляться. Способ лечения хронической экземы, который бы исключал возврат симптомов, до сих пор не найден.

III. Нарушения поведения могут вызывать соматические заболевания, при которых на поздних стадиях также могут происходить органические изменения. Например, при одержимости похуданием — нарушении пищевого поведения, которое чаще всего встречается у девушек в подростковом возрасте при половом созревании (подростковая нервная анорексия) — сильное истощение приводит к угрожающим жизни состояниям, особенно вследствие потери белка, разрушения внутренних органов, а также из-за нарушения минерального обмена, что сказывается на работе сердечно-сосудистой системы. Страдающие одержимостью похудения пациентки чувствуют себя в основном хорошо и очень активны, даже когда они уже много потеряли в весе. Если заболевание не лечить, то нередки случаи даже смертельного исхода.

В возникновении этого заболевания велика роль психогенного фактора. Мотивы нарушения поведения разбираются в многочисленных и сложных теориях, однако о том, какие мотивы существуют в каждом конкретном случае, можно сказать только на основании серьезного обследования. Иногда они становятся ясными только в процессе лечения. Многие пациентки, страдающие одержимостью похудением, как бы противятся тому, чтобы взять на себя роль взрослой женщины. При помощи голодания и похудения они добиваются даже исчезновения вторичных половых признаков, месячные прерываются. Пациенты-мужчины, страдающие одержимостью похудением в значительно меньшей степени, также испытывают страх перед тем, чтобы взять на себя роль взрослого мужчины.

То же можно сказать и об ожирении и непреодолимом желании поесть. Многие люди с избыточным весом знают, что они едят для того, чтобы ослабить чувство страха или горе, хотя не все это осознают. На первом году жизни человека отношение матери и ребенка определяются во многом приемом пищи. Позже, когда ребенок уже начинает есть самостоятельно, мать иди взявший на себя функции матери человек также готовит пищу и подает ее на стол. Еда создает, таким образом, в основном бессознательную фантазию единения с матерью. При этом мать может позднее как бы символически замещаться продовольственными магазинами или домашним холодильником. Для многих людей быть сытым означает находиться в безопасности и не быть покинутым матерью. Чрезмерная еда при ожирении, несущая саморазрушение организму, иногда может также иметь характер самонаказания. Большую роль при ожирении часто играет чувство стыда. Страдающие ожирением люди часто едят тайно, и не только из-за опасения, что им могут помешать есть, но и потому, что им стыдно переедать. Они стесняются также своей полноты. Именно поэтому они часто предпочитают одиночество.

Процесс приема пищи определяется не только внутренними причинами, но и различного рода социальным давлением. Детей часто заставляют оставлять после еды пустую тарелку. Позже это превращается в привычку. Некоторых людей мучает совесть от того, что выбрасываются продукты, которые они не доели. Один пациент рассказывал, что в детстве родители заставляли его доедать кусочек хлеба, угрожая, что в обратном случае этот кусочек будет за ним гоняться. Многие люди вспоминают при этом о голодающих, о которых часто рассказывали в детстве, когда ребенок не хотел есть. Важную роль играет также то, что многие родители выражают свою любовь через предложение еды или сладостей. С помощью сладостей они стремятся утешить детей, когда они в плохом настроении.

Психотерапия поведенческих нарушений строится по принципу анализа и проработки психических причин, вызвавших нарушение поведения.

ГЕНЕЗ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

На сегодняшний день не существует такой единой общепринятой теории, которая могла бы объяснить возникновение всех возможных психосоматических нарушений. Однако глубинная психология предлагает ряд моделей и гипотез, которые объясняют отдельные феномены генеза психосоматических заболеваний и могут быть полезны при проведении психотерапии. Важно отметить, что современная психотерапия все более склоняется к необходимости одновременного сочетания различных моделей в понимании и лечении психосоматических заболеваний.

В этой связи можно привести аналогию с "принципом дополнительности" ("Complementarity") Нильса Бора, впервые сформулирован­ном 16 сентября 1927 г. на Международном конгрессе физиков в Камо, посвященном 100-летию со дня смерти Вольта: "Если два понятия являются дополнительными, то эксперимент, который ясно иллюстрирует одно понятие, будет затемнять другое понятие" . Различные, иногда даже противоречивые модели как бы освещают различные стороны и проекции одного и того же сложного явления. Поэтому для его понимания необходимо привлекать одновременно несколько моделей, не ограничиваясь какой-либо одной из них.

Среди различных моделей, описывающих возникновение психосоматических заболеваний, наиболее важное значение сегодня придается поведенческим (бихевиористским) и психоаналитическим концепциям.

Поведенческая психотерапия рассматривает психические нарушения как приобретенные в результате научения, неправильной адаптации и пытается реконструировать с помощью так называемого анализа поведения историю возникновения симптоматики. Аффективное поведение включает, в свою очередь, соматические реакции (через вегетативную нервную, эндокринную и иммунную системы). Если в результате действия патогенного раздражителя или конфликта организм подвергается длительному напряжению, в соответствии с процессами научения, возникают психосоматические нарушения. Поведенческая психотерапия не может, однако, ответить на вопрос, почему одни конфликты ведут к соматическим нарушениям, а другие к невротическим.

Психоаналитические модели пытаются вскрыть лежащие за по­верхностью наблюдаемой симптоматики внутренние психологические конфликты, проблемы и фиксации, идущие, как правило, из раннего детства пациента. В современной психосоматической медицине используются прежде всего восемь следующих глубинно-психологических моделей психосоматических заболеваний, причем, было бы ошибкой ограничиться в своей работе только какой-либо одной из них.

Модель алекситимии.

Многие авторы отмечают весьма характерную общую особенность пациентов с психосоматической патологией: при заметной бедности фантазии и конкретно-предметном мышлении они проявляют определенную «душевную слепоту». Происходит как бы «отщепление», «блокировка» чувств; необходимая для функционирования психологических механизмов защиты способность к символообразованию ограничена.

Впервые это состояние описал Юрген Рюш в 1948 г. Позднее французские психоаналитики Поль Марти и де М'Юзо, представители так называемой «Парижской школы», предложили понятие операторного мышления (pensee operatoire). Мышление как бы становится механистичным: больные говорят только о конкретных и актуальных предметах, например, о своей машине или о погоде. «Отсутствия фантазматической свободы составляет важнейшую характеристику, основной семиологический элемент такого мышления. Выявляется бедность сновидений, мечтаний, обеднение межличностных взаимодействий, связанное с высыханием, склерозом вербального выражения, таким образом, что бессознательные течения, кажется не беспокоят гладкую поверхность внешне спокойного сознания. Это мышление, приклеенное к материальности событий, оторванное от бессознательного, лишенное импульсов воображаемого, бедное и монотонное. Запертый в панцире материального, неспособный к проекции, психосоматик воспринимает другого только как некую редупликацию себя самого» (P. .Marty).

J.C. Nemiah и P.E. Sifneos из Массачусетского госпиталя в Бостоне (США) ввели понятие «алексетимия» — неспособность (а-) воспринимать и называть словом (lexis) чувства (thymos). Это своеобразная «душевная слепота». Больные неспособны рефлексировать свое эмоциональное состояние и проявлять эмпатию по отношению к другим людям, которых они, в лучшем случае, представляют такими же, как они сами.

Развитие «алексетимии» и операторного мышления принято связывать с гиперопекающей позицией матери («mere calmante»), не допускающей проявления раздражения у ребенка. В этой связи Д.В. Винникотт говорил о понятии «достаточно хорошей (good enough) матери», которая находится в первые недели после рождения ребенка в весьма специфическом состоянии, называемом первичным чувством материнства (Primary Maternal Preoccupation). Благодаря этому состоянию мать достигает полной адаптации к нуждам ребенка за счет проективной идентификации с ним. Мать и ребенок находятся в это время в состоянии симбиотического единства, что обеспечивает нормальную жизнедеятельность организма. Мать как бы предугадывает и удовлетворяет все потребности ребенка, как это было во время внутриутробного развития. Затем происходит постепенное разделение, дифференциация первичного симбиотического состояния. Мать уже не предугадывает состояние ребенка, а ориентируется на подаваемые им сигналы (крики, движения, выражения недовольства), которые постепенно приобретают символический характер.

В то же время, «слишком» хорошо ухаживающая мать препятствует процессу дифференциации младенца от матери. Она как бы не дает ребенку «оторваться» от себя, оставаясь в состоянии слияния с ним. Это особенно характерно для матерей, имеющих собственные неразрешенные проблемы (например, шизоидного, ипохондрического, депрессивного характера) и использующих в этих целях свое симбиотическое единство с ребенком. Например, мать злоупотребляет своей способностью успокаивать, и ребенок может спать только на руках укачивающей его матери. В результате ребенок не развивает способности к выражению своего состояния при помощи знака и символа. Единственным доступным для него языком выражения эмоционального состояния остается язык тела. Создается предрасположенность к психосоматике.

Когда в ходе психотерапии пациент учиться чувствовать и символически выражать свое эмоциональное состояние, в нем могут раскрыться новые, неизвестные ему ранее, потенциалы и угрожающие аффекты. Например, пациент может почувствовать подавляемую ранее ярость. В результате при лечении психосоматических больных часто возникают так называемые «психосоматические кризы». П. Куттер сравнивает это состояние с ситуацией, когда разбудили спящих собак, которые начали лаять и кусаться. He справляясь с освобождаемой яростью и агрессией, пациент может совершать делинквентные (криминальные) поступки или - что бывает гораздо чаще - прибегает к помощи алкоголя.

Конверсионная модель 3. Фрейда

Впервые идею конверсии 3. Фрейд постулировал в работах «Психоневрозы защиты» (1894) и «Исследования истерии» (1895). Под конверсией понимается смещение психического конфликта и попытка разрешить его через различные симптомы в области тела — соматические, моторные (например, различного рода параличи) или чувственные (например, утрата чувствительности или локализованные боли). Происходит как бы «прыжок» из психической в соматическую иннервацию, что соотносится прежде всего с так называемым экономическим подходом психоанализа. Происходит «отделение либидо» от бессознательных, вытесненных представлений, и преобразование этой либидонозной энергии в соматическую иннервационную энергию. Благодаря такому «переносу» либидонозного заполнения из области психического в область телесного патогенный конфликт удаляется из сознания. В соматическом симптоме символически представлено то, что должно было содержаться в бессознательной фантазии.

Конверсионная модель особенно хорошо объясняет нарушения произвольной моторики (невротически обусловленные параличи и речевые нарушения). Она может быть также полезна для понимания психогенных нарушений чувствительности, нарушений походки, ощущения кома в пищеводе при истерии (globus hystericus), определенных болевых состояний, мнимой беременности.

При этом важно, что телесный симптом символизирует бессознательный конфликт пациента, имеющий, по 3. Фрейду, преимущественно генитально-сексуальную (эдипальную) природу. Это, как правило, триангулярный конфликт между ребенком, матерью и отцом. Например, для мальчика это означает, что он хочет «спать» с мамой, а мешающего папу стремится устранить. В результате возникают страх наказания и чувство вины. Мальчик боится, что отец его накажет путем кастрации. Страх кастрации может сместиться с генитальной области на любую другую часть тела, вызвав, например, боли, потерю чувствительности или паралич в руке. Так, головная боль может означать нежелание, чтобы «в голову лезло сексуальное возбуждение»; «истерическая» рвота может символически выражать связанное с сексуальным возбуждением отвращение (защитный механизм со стороны СВЕРХ-Я); нарушение зрения и слуха может служить, по 3. Фрейду, для того, чтобы «не увидеть» и «не услышать» то, что может потревожить сознание.

В соответствии с конверсионной моделью, с появлением соматического симптома пациент испытывает эмоциональное облегчение благодаря смягчению гнета бессознательного конфликта. Это происходило в большинстве описанных 3. Фрейдом случаях. Однако, некоторые психосоматические заболевания не несут с собой облегчения душевного состояния, и даже, напротив, как в случае астмы или колита, усиливают душевные и физические страдания. Можно считать, что здесь задействованы другие механизмы возникновения психосоматического заболевания.

Считается, что конверсия — это скорее «женская» форма патологической защиты от конфликта, в то время как для мужчин характерен скорее ипохондрический способ защиты.

Отмечается также, что чем больше в обществе, в средствах массовой информации, в произведениях современной культуры говорят о механизме конверсии и истерии, тем меньше эти симптомы встречаются. С конверсионного симптома как бы снимается завеса тайны, необходимая для процесса символообразования¹. Например, во время Первой мировой войны, имевшей, как известно, позиционный, «окопный» характер, самым частым психосоматическим нарушением был тремор — невротическое дрожание. Во время Второй мировой войны дрожания практически не встречалось, а самым частым психосоматическим нарушением были желудочные боли. Таким образом, организм находит новые механизмы для снятия напряжения.

Модель вегетативного невроза Ф. Александера

Модель вегетативного невроза разрабатывалась группой сотрудников Чикагского Института психоанализа под руководством Франца Александера. Согласно этой модели, если бессознательный конфликт не имеет выхода в соответствующем внешнем проявлении, то он приводит к эмоциональному напряжению, сопровождаемому устойчивыми изменениями в вегетативной нервной системе. По мнению Ф. Алексавдера, подобные изменения в вегетативной нервной системе могут повлечь за собой изменения ткани, а, возможно, даже и необратимые поражения органов. В отличие от конверсии, в этом процессе отсутствует символический выразительный характер выбора органа поражения, а также не происходит эмоциональное облегчение, благодаря возникновению тех или иных симптомов болезни. Наоборот, переживание физического страдания, как, например, при астме или колите, может еще более осложнить психические проблемы.

Ф. Александер предположил также, что специфический психический конфликт влечет за собой нарушения в определенных органах. Например, в основе возникновения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки лежат оральные конфликты, а в основе заболеваний толстой кишки (например, при язвенном колите) — специфические анальные конфликты.

Теория «специфичности конфликта» представляет сегодня лишь исторический интерес, поскольку уже давно можно считать доказанным, что вегетативная нервная система отвечает на различные эмоциональные переживания примерно однотипно. Выбор поражаемого органа скорее детерминирован — во всяком случае, в определенной степени — генетически. Известно, что в одних семьях «слабым местом» оказывается сердце, в других — почки и т.д. С другой стороны, психический фактор запускает процесс соматизации. Создаются условия, когда на индивидуальное для каждого человека «слабое место» налагается непереносимая нагрузка, и, в результате, часто наступает болезнь. По-видимому, по этому же механизму патология выбирает свой объект и при осложнениях после гриппа, ангины и т. п.

Концепция десоматизации М. Шура

Макс Шур, личный врач 3. Фрейда и тоже психоаналитик, предложил модель десоматизаиии и ресоматизации, согласно которой, в раннем детстве для человека характерно единое «психофизиологическое переживание». Аффекты еще в значительной мере связаны с сопровождающими их соматическими процессами. Например, ребенок испытывает страх (реакция на психическом уровне) и одновременно дрожит, потеет, учащенно дышит (реакция на соматическом уровне).

М. Шур описывает дальнейшее развитие ребенка как процесс десоматизации, в ходе которого либидонозныё и агрессивные энергетические напряжения нейтрализуются; совершенствуются, становятся более зрелыми как психические, так и соматические механизмы; дифференцируются центральная и вегетативная нервные системы; улучшается координация и произвольное управление движениями; совершенствуются процессы восприятия; ребенок становится более мобильным. По мере взросления вегетативные процессы отвода либидонозного и агрессивного напряжения все более отходят на задний план.

М. Шур считает, что активные действия и соматические реакции постепенно заменяются речью и внутренними переживаниями. Однако, в результате того или иного неблагоприятного развития и фрустраций нормальный процесс десоматизации может обернуться регрессией в форме ресоматизации аффекта. В ситуациях внутренней или внешней опасности происходит возвращение преодоленного соматического способа реагирования. При этом М. Шур выступает против теории «специфичности конфликта» Ф. Александера, считая, что выбор «органа поражения» индивидуален для каждого конкретного человека.