1. Заболевания органов пищеварения.

42. Анатомо-физиологические особенности строения ЖКТ. Перечислите основные заболевания органов пищеварения. Их клинические проявления.

43. Хронический гастрит определение понятия, типы ХГ (А,Б,С) этиология.

44. Хронический гастрит определение понятия. Клинические проявления при гастрите типа А и типа Б.

45. Хронический гастрит определение понятия, принципы лечения и диагностике.

46. Хронический энтерит определение понятия, этиология, патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.

47. Хронический колит определение понятия, этиология, патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.

48. Язвенная болезнь - определение понятия. Локализация язвы. Этиология, патогенез язвенной болезни с локализацией в желудке. Этиология, патогенез язвенной болезни с локализацией в двенадцатиперстной кишке.

49. Язвенная болезнь - определение понятия. в зависимости от локализации язвы. Принципы диагностики и лечения. Показания для хирургического лечения.

50. Хронический холецистит определение понятия. Клинические проявления. Принципы диагностики и лечения.

1. Заболевания органов дыхания.

51. Анатомо-физиологические особенности строения бронха легочной системы. Перечислите основные воспалительные заболевания органов дыхания. Их клинические проявления.

52. Пневмония определение понятия, этиология, патогенез. Клиническая классификация пневмоний.

53. Пневмония определение понятия, клиника в зависимости от возбудителя. Диагностика, принципы лечения, локализации и госпитализации.

54. Хронический бронхит определение понятия, этиология, патогенез. Виды ХБ (обструктивный, необструктивный, с выраженной эмфиземой )

55. Хронический бронхит определение понятия, клиника обструктивного и необструктивного ХБ. Принципы диагностики и лечения. Показания для госпитализации.

56. Бронхиальная астма определение понятия, этиология, патогенез. Принципы диагностики.

Бронхиальная астма определение понятия. Иммунологическая форма (экзогенная форма), неиммунологическая форма (эндогенная) – варианты, клинические проявления. Принципы лечения.

Вирусные гепатиты В,С,D. ВИЧ, СПИД.

57. Вирусные гепатиты В, С, D: этиология, эпидемиология, методы заражения и пути передачи,

группы риска.

58. Вирусные гепатиты В,С,D: клиника, диагностика, принципы лечения, прогноз, профилактика.

59. ВИЧ: этиология, эпидемиология, методы заражения и пути передачи, группы риска.

60. ВИЧ: диагностика, стадии развития ВИЧ-инфекции, состояния-маркёры ВИЧ-инфекции. Стадия СПИДа. Профилактика.

Тема 1:

ПСИХОЛОГИЯ БОЛЬНОГО ЧЕЛОВЕКА

Исследование личностных реакций больного на заболевание предполагает рассмотрение психологических аспектов не толь­ко болезни, но и здоровья.

Существует много определений здоровья. Всемирная орга­низация здравоохранения это понятие определяет так: «Здоро­вье — это состояние полного физического, душевного и со­циального благополучия». Некоторые исследователи говорят, что здоровье — не только отсутствие болезни и инвалидности, а психическое и нравственное состояние человека, которое позволяет ему оптимально без всяких ограничений осуществ­лять общественную и прежде всего трудовую деятельность.

Г.И. Царегородцев определяет здоровье как состояние оп­тимального функционирования организма. Субъективно здоровье проявляется в чувстве оптимизма, благополучия, радости |жизни, желания деятельности.

Таким образом, понятие здоровья включает в себя не только оптимальное функционирование организма, систем человечес­кого организма, но и субъективное психологическое ощущение своего здоровья, возможность активной общественно-трудовой деятельности. Вместе с тем понятие здоровья является относи­тельным, т.к. оно лишь условно отражает состояние организма и не исключает возможности скрытого патологического процесca. Здоровьe одновременно и субъективно и объективно, по­скольку при плохом самочувствии могут отсутствовать объектив­ные данные, с другой стороны — при их наличии самочувст­вие остается до определенного времени хорошим.

По мнению Н.Д. Лакосиной и Г.К. Ушакова, для здоровья типичны структурная и функциональная сохранность органов и систем человека, высокая индивидуальная приспособляе­мость организма к физической и социальной среде и, наконец, сохранность привычного для него самочувствия, которое всегда является наиболее тонким барометром Социального и душевно­го благополучия. Таким образом, психологической характери­стикой психического и соматического здоровья является не только отсутствие болезненных ощущений и их объективных показателей, но и наличие оптимальной работоспособности, желания деятельности, стремление к достижению жизненных успехов, а также доминирование чувства благополучия, радости жизни. Существенную роль в формировании психологических параметров здоровья, его устойчивости играет структурная и функциональная сохранность систем и органов человека. Самосознание, находясь в неразрывной связи с интенсивностью раздражений как интро-, так и экстерорецепторов, формирует представление о физическом состоянии, которое сопровождается своеобразным эмоциональным фоном. Пред­ставление о состоянии своего здоровья, сопровождаясь определенными переживаниями, находит свое выражение в различных формах отношения человека к. своему здоровью. В одних случаях это пренебрежение, в других — повышенное внимание, в третьих — адекватное к нему отношение. Содержание отношения человека к своему здоровью зависит от многих причин: личностных особенностей, возраста, перенесенных заболеваний, образа труда и жизни, физической тренированности.

С психологической точки зрения, в процессе заболевания могут быть выделены три этапа, которые отражают формирование и динамику личностных реакций больного на свое страдание. Это этапы следующие: сенсологический, оценочный и этап отношения к болезни. Рассмотрим их в указанной последовательности.

1. СЕНСОЛОГИЧЕСКИЙ ЭТАП "отражает реакции больного на развившиеся явления дискомфорта, боли различной интен­сивности и связанное с ними чувство той или иной собственной недостаточности.

При возникновении дисгармонии, нарушении согласованной деятельности различных органов и систем с затруднением вза­имосвязи отдельных уровней, появлении признаков морфофункциональных расстройств развивается субъективное состояние с ощущениями необычного, неопределенного характера. Осознание процессов, происходящих внутри организма, ограничива­ется неясными, неприятными ощущениями различной степени выраженности, с неопределенной локализацией. С одной сторо­ны, это могут быть неясные и неопределенные чувства давле­ния, сжатия, перекручивания, с другое — неясное, неопреде­ленное чувство тревоги, внутреннего напряжения, с третьей— чувство вялости, слабости, разбитости. Эти ощущения, будучи предвестниками болезни, обуславливают состояние, обознача­емое как дискомфорт. Это понятие возникло как антипод состо­янию комфорта. Под комфортом принято понимать оптималь­ный уровень личностного благополучия, самочувствия и трудо­вой деятельности.

Общеизвестно, что в результате воздействия физико-химичес­ких факторов среды может наступать физический дискомфорт, вызывающий, в свою очередь, сильное психологическое пережи­вание (вплоть до депрессии). В соматической медицине, например, дискомфорт рассматривается как состояние нарушения физиологических- и психологических функций, особенно часто возникающих при непривычных для человека условиях существо­вания — невесомость, перегрузки, «сенсорный голод». Нарушения психофизиологического тонуса, изменения настроения., тре­вога, щемящее чувство в ряде случаев могут быть ранними симптомами отдельных соматических и психических заболеваний. С известным основанием к дискомфорту можно отнести проявления так называемой койнестопатии (М.И. Аствацатуров)— переживание чувства тревоги и страха. Эти эмоциональные сдвиги в отдельных случаях могут служить психологическими проявлениями начинающегося человеческого страдания.

Наряду с неопределенными диффузными субъективными ощущениями дискомфорта возможен локальный дискомфорт (в области сердца, желудка, кишечника). Таким образом, дискомфорт, как субъективное ощущение дисгармонии, несогласованности физической и психической деятельности, снижения оптимальности личностного благопо­лучия и функционирования, приобретает определенную диа­гностическую ценность. Он выступает как ранний психологи­ческий признак морфофункциональных изменений. Последние отражают скрытую, компенсированную, неразвернутую ста­дию болезни.

Дальнейшее развитие заболевания может сопровождаться, перерастанием дискомфорта в болевые ощущения. Но боль, как известно, указывая на наличие патологии, не всегда явля­ется обязательным субъективным компонентом болезни

По современным представлениям, боль — это своеоб­разное психофизиологическое состояние человека, которое возникает в результате воздействия све­рхсильных раздражителей, вызывающих органичес­кие или функциональные нарушения в организме. Будучи субъективной, боль в то же время отражает объектив­ную реальность, процессы, совершающиеся в центральной нервной системе Боль, являясь ощущением целостного организма, в то же время имеет и местное проявление. Будучи сигналом неблагополучия в организме, она обуславливает раз­личные индивидуальные реакции. Поэтому провести знак ра­венства между болью и страданием, которое она вызывает, неправомерно. Субъективность понятия «боль» заключается в той окраске, обрисовке боли, которую ей дает больной. В ощущении боли, воедино слито объективное и субъективное, психологическое и физиологическое. Диапазон боли весьма широк от слабых ощущений до непереносимых страданий. Однако реакция на боль, ее субъективная оценка меняются в зависимости от внешних условий, индивидуальных особен­ностей личности, ее отношения к болевым ощущениям. Так, ожидание и опасение боли, усталость и бессонница повышают чувствительность к ней.

Между ощущением боли и эмоцией страха часто существует определенная корреляция. Взаимосвязь между болью, страхом и депрессией делают правомерным рассмотрение их как отдельных эволюционно-динамических регистров эмоциональных проявлений. Выделяются три психологические сферы, уровня боли: первая сфера — специфические особенности боли как обычного физиологического чувства, вторая — мотивационно-эмоциональные проявления и третья сфера — познавате­льно-оценочный аспект боли.

Но болевые ощущения — это не только эмоциональные проявления (страх), но и побуждающие мотивы поведения боль­ных. Мотивы эти открываются познанию объективно — путем анализа деятельности, ее динамики; субъективно же они высту­пают в сфере переживания, желания, стремления к цели.

Болевые ощущения нарушая функционально-морфологические процессы , происходящие в организме, приобретают определенную диагностическую значимость. Являясь информацией о на­рушении деятельности отдельных органов и систем, они, подвер­гаясь переработке в сознании больного, могут лечь в основу оценки им своего соматического страдания. Но болевые ощуще­ния оцениваются не только как признак, симптом заболевания, но и как сигнал угрозы для жизни и возможных последствий в виде инвалидизации, изменения положения в семье, обществе и т.д. В зависимости от характера патогенных воздействий, их интенсивности, места положения, а также индивидуальных особенностей может возникнуть переоценка значимости боли гиперактивностью, выраженным страхом, отчаянием, безнадежностью; противоположная реакция, т.е. недооценка зна­чимости болевых ощущений, порой же попытка их игнорирова­ния; чаще всего встречаются адекватное отношение к боли, уравновешенное поведение, рационально обоснованные по­ступки и действия, направленные на ее устранение; возмож­на и диссимуляция, сознательное игнорирование боли, дикту­емое нередко особыми обстоятельствами.

Наряду с явлениями дискомфорта и болевыми ощущениями, обладающими субъективно-психологической значимостью в оценке соматического страдания, следует также учитывать возможность развития дисгармонических процессов, наруше­ний биосоциальной адаптации. Эти нарушения связаны с созна­нием недостаточности эмоционально-волевых качеств, сниже­нием творческой активности, ослаблением побудительных моти­вов к деятельности. Все это известным, образом деформирует и ограничивает личность не только в практически-предметной деятельности, но и с точки зрения психической свободы. Психи­ческое состояние соматического больного можно охарактери­зовать как переживание стесненной свободы. Таким образом, психологическая характеристика ощущений различного диапазона с отрицательно окрашенными пережива­ниями, осознание ограничения своих прежних возможностей, чувство собственной неполноценности — все это можно объ­единить понятием «дефицитарность».

(Следовательно, сенсологический этап включает диском­фортный, алгический, дефицитарный компоненты.

2. ОЦЕНОЧНЫЙ ЭТАП КАРТИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ (наиболее часто — соматического, так как при целом ряде психических заболеваний нарушено критическое понимание своего состоя­ния и происходящего). Он — результат интрапсихической пере­работки больным сенсологических данных.

По одним определениям, болезнь рассматривается как жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутренних факторов. Болезнь характеризуется общим или частным снижением приспособляемости к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного. Болезнь — всегда повреждение систем организма, влекущее нарушение целост­ности организма и психическое страдание (переживание). Складывающийся характер соотношения и взаимосвязи сомати­ческого и психологического обязывает понимать болезнь как единый психосоматический .npoцecc в условиях целостного организма. Гольдшейдер обратил внимание на ощущения, переживания и представления больного о своей болезни, которые он назвал аутопластической картиной заболевания. Им выделены сензитивная и интеллектуальная части этой картины. Первая состав­ляет субъективные ощущения, вторая является размышлениями о своей жизни. Особое место в изучении психологического аспекта соматического заболевания принадлежит работам Р.А.Лурия который выдвинул понятия «внутренняя картина _болезни». К ней он относил внутренний мир больного, т.е. все то, что испытывает и переживает больной, его ощущения и представления о своей болезни и ее причинах.

3. ОТНОШЕНИЕ К БОЛЕЗНИ воспитывается у больного в про­цессе его индивидуального развития, т.к. человек уже с малых лет видит, как болеют окружающие его люди. Страдая сам, он сопоставляет проявления болезни у себя и свои переживания с тем, что он усвоил, наблюдая страдания других. В результате у больного вырабатывается свое понимание болезни. Процесс формирования представления о болезни весьма сложный, противоречивый и динамичный, обусловленный социальной средой, в которой происходит становление, жизнь и деятель­ность личности, поэтому в индивидуальное представление о бо­лезни должна включаться и общесоциальная оценка ее. Таким образом, понятие о болезни у каждого человека представляет сплав социального и личного. Именно такое представле­ние о болезни и определяет ее оценочный аспект.

В последнее время относительно отчетливо стали выделять следующие компоненты личностного реагирования на болезнь в зависимости от ее характера витальный,|о бщественно-профессионально-трудовой, этический, эстетический несвязанный с ин­тимной жизнью. Эти компоненты и составляют структуру оценоч­ного этапа соматонозогнозии. Выраженность витального компо­нента в структуре соматонозогнозии выявляет предпочтитель­ность биологического уровня, как это наблюдается, например, у больных ишемической болезнью сердца. Превалирование же значимости эстетического и интимного компонентов (при кос­метических дефектах, урологических заболеваниях и т.д.) под­черкивает преимущественную заинтересованность индивидуа­льно-психологического уровня, а акцентуирование професси­онально-трудового и эстетического компонентов адресуется к социально-психологическому уровню личности (при травмах с последующей инвалидизацией ,.венерических заболеваниях и др.).

Наряду с общими закономерностями субъективного отраже­ния болезни следует учитывать механизмы индивидуального представления о болезни. Больной оценивает ее не только в целом, но и анализирует отдельные симптомы. Он имеет собственный «диагноз» болезни, свои ощущения о причинах, предсказании и лечении заболевания. Психологическая картина соматического страдания, таким образом, преломляется в каждом конкретном случае по-своему, приобретая.. соответсвующую окраску. Оно обусловлено как совокупностью индивидуальных особенностей личности, так и своеобразием болезни, а также ситуацией, в которой оказывается больной. Однако понятие «больной», к сожалению, до настоящего времени про­должает оставаться недостаточно разработанным. При его определении основополагающим следует считать диалектичес­кое единство больного и болезни, их биопсихологическую сущность. Уже классики отечественной медицины М.Я. Мудров и С.П. Боткин не противопоставляли болезнь больному, а, на­против, рассматривали их в единстве.

Больной — это единичное, индивидуальное, специфическое (В. Петленко, 1960). Болезнь — общее. Понятие «больного» есть единство общего и специфического. Больной — это человек, в котором объединены в сложном единстве и взаимообусловяенности его организм и личность. Эта связь заключается в том. что личность накладывает отпечаток на возникновение, течение и исход заболевания. Другая сторона связи — изменение лич-, ности под влиянием болезней и лечения.

Существенным признаком понятия больного является пони­мание его как страдающего человекa,

Больной в известной мере теряет свободу, у него возникает ощущение зависимости от болезни Поэтому с достаточным основанием можно считать, что в психическом состоянии сома­тического больного развиваются дисгармонические процессы, происходит нарушение биосоциальной адаптации. Больной че­ловек лишается существенно значимых индивидуальных и об­щественных связей, свобода становится урезанной, в известной мере искаженной, что переживается как стеснение свободы.

Таким образом, больной — это страдающий чело­век с нарушением физического, душевного и со­циального благополучия, расстройством биосо­циальной адаптации, ощущением зависимости от болезни, переживанием стесненной свободы.

Психология больного характеризуется, с одной стороны ощущениями физического порядка, представлениями о болезни, с другой стороны — установлением определенных отношений к болезни: а)к болезненным проявлениям; б) к факту наличия болезни; в) к тому, что его ждет; г) к тому, что могло помочь. Как отмечали А.А. Портнов и Д.Д. Федотов, у больного нарушается обычный ход взаимоотношений, возникают новые отношения к близким, а также появляются новые связи с незна­комыми до болезни людьми. Отношение больного к болезни как завершающий этап соматогнозий (возникающих на основе сенсологического и оценочного этапов) имеет свою структуру Эта структура рассматривается как прочная, относительно устой­чивая связь (отношение) и взаимодействие элементов, сторон, частей предмета, явления, npoцecca как целого. Но это взаимо­действие элементов структуры — в непрерывном движении, т.е. постоянной динамичности.

Этап отношения к болезни включает переживания, высказы­вания и действия, а также общий рисунок поведения больного, связанные с заболеванием. |Кардинальным критерием, опреде­ляющим отношение больного к болезни, следует считать при­знание ее или игнорирование, отрицание.

Интересными представляются реакции больных на заболе­вание (в том числе и отношение к врачу). Различается: сод­ружественная реакция, когда больные с первых дней забо­левания демонстрируют редкую пунктуальность и безграничное доверие лечащему врачу; (Ц/спокойная реакция, при которой аккуратно выполняются все назначения врача и адекватно ре­агируют на все его замечания; неосознанная реакция, кото­рая, имея патологическую основу, в ряде случаев выполняет роль психологической защиты) следовая реакция — несмотря на благополучное окончание болезни, больные находятся во власти болезненных изменений, в ожидании рецидива болезни; негативная реакция, характеризующаяся тем, что больные находятся во власти предубеждений, тенденциозности в отно­шении лечащего врача, медицинского персонала паническая реакция, при которой они во власти страха, легко внушаемы; разрушительная реакция с неадекватным поведением, иг­норированием всех указаний лечащего врача.

При определении типа отношения больного к своему сомати­ческому страданию следует учитывать степень осознанности болезни. Больные могут осознать свое заболевание или полно­стью, или частично (так, признавая болезнь, не понимают ее тяжести и возможных исходов).