- •Глава 2
- •1. Расспрос. Основные жалобы и их патогенез.
- •Общие правила топографической перкуссии
- •Методика топографической перкуссии легких.
- •Клиническая оценка верхней границы легких.
- •Определение нижней границы легких.
- •Клиническая оценка нижней границы легких
- •Перкуторные эталоны (основные перкуторные синдромы)
- •Осмотр грудной клетки
- •Основные дыхательные шумы - выслушивается бронхиальное дыхание (за счет однородной зоны уплотнения между крупным бронхом и периферией легкого).
- •Основные дыхательные шумы
- •Общий осмотр больного.
- •Топографическая перкуссия
- •Общий осмотр
- •Осмотр грудной клетки.
- •Сравнительная перкуссия:
- •Аускультация: Основные дыхательные шумы
- •Диагностика эмфиземы
- •Исследование функции внешнего дыхания. Виды вентиляционных нарушений.
- •Обструктивный тип.
- •Смешанный (комбинированный) тип.
- •Бронходилатационный тест
- •Оценка бронходилатационного теста
- •Бодиплетизмография
- •Тесты с нагрузкой. Пробы с физической нагрузкой.
- •Степени дыхательной недостаточности:
- •Аускультация: побочные дыхательные шумы.
- •Классификация пневмоторакса
- •Легочное сердце
- •Клиника
- •Декомпенсированная.
- •Ответы к тестам по теме: «Легочные синдромы»
- •Глава 3
- •I. Алгоритм местного осмотра и пальпации.
- •III. Исследование прекардиальной области.
- •Оценка экстракардиальных факторов, влияющих на перкуторные размеры и границы сердца.
- •II.. Алгоритм перкуссии границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка.
- •III. Алгоритм перкуссии абсолютной тупости сердца.
- •Оценка ритма сердца.
- •Оценка основных тонов сердца. Механизм основных тонов.
- •IV. Поиск и оценка добавочных тонов сердца.
- •V. Поиск и оценка шумов.
- •Исследование артериальных и венозных сосудов и свойств пульса
- •Мышечно-эластический тип а.С. Мышечный тип а.С. Эластический тип а.С. К л е т к и п а р е н х и м ы
- •Артериолы
- •Капилляры
- •II. Выявление типичных жалоб у больных с поражением сосудов артериального русла.
- •1. Выявление основных групп жалоб у больных с поражением периферических артериальных сосудов.
- •2. Выявление основных групп жалоб у больных с поражением центральных, брахиоцефальных артерий.
- •III. Выявление типичных жалоб у больных с поражением сосудов венозного русла.
- •IV. Сбор анамнестических данных и проведение общего осмотра больных с поражением сосудов артериального и венозного русла.
- •V. Пальпация и аускультация сосудов артериального и венозного русла с оценкой свойств пульса.
- •1. Пальпация артериальных сосудов и оценка свойств пульса.
- •3) Свойства пульса:
- •VI. Диагностическая значимость оценки состояния арериального и венозного русла
- •1. Сердечно-сосудистая система без патологии:
- •4. Синдром острого тромбоза артерии нижней конечности:
- •5. Синдром атеросклероза артерий нижних конечностей:
- •8. Синдром недостаточности аортального клапана:
- •9.Синдром сужения (стеноза) устья аорты:
- •Сд на верхней конечности
- •2) Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий:
- •3) Миография
- •4)Полярография
- •14) Осциллометрия и осциллография.
- •16) Метод лазерной доплеровской флуометрии .
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Что означает p. Differens ?
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие симптомы могут появиться дополнительно данного
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие из дополнительных симптомов могут появиться у данного
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут появится у больного с выявленным синдромом?
- •1. Наличие каких синдромов следует выявить у больного?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут быть выявлены у больного с предполагаемыми синдромами?
- •1.О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут быть выявлены у больного с обнаруженным синдромом?
- •1. Какой синдром следует выявить у больного?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут подтвердить
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования больных с заболеваниями сердца и сосудов
- •Методика анализа стандартной экг
- •Клинико - электрокардиографические синдромы при наиболее часто встречающихся формах ибс.
- •II. Ибс с нестабильной стенокардией
- •III. Безболевая форма ибс
- •IV. Острый инфаркт миокарда
- •V. Ибс с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом.
- •VI.Диффузный атеросклеротический кардиосклероз.
- •Г. При безболевой ишемии миокарда.
- •Клинико-кардиографические синдромы при нарушениях ритма сердца
- •Клинико-электрокардиогрфические
- •Клинико - электрокардиографические синдромы при брадикардиях.
- •Клинико -электрокардиографические синдромы при аритмиях.
- •Симптомы мс
- •Задача № 1
- •Задача № 2
- •Недостаточность клапана аорты
- •Аускультация
- •II. Дополнительные методы обследования.
- •Б. Грубый систолический шум на основании сердца с резким
- •В. Средний градиент давления между левым желудочком и
- •Задача № 5
- •Задача № 2
- •Задача № 3
- •Глава 4
- •Глава 5
- •1. Обследование печени и желчных путей
- •II. Выявление типичных признаков заболевания печени и желчных путей при общем осмотре.
- •III. Выявление типичных признаков заболевания печени и желчных путей при местном осмотре (осмотр живота).
- •IV. Перкуссия печени. Определение её границ и размеров по методу Образцова - Стражеско и по методу Курлова.
- •Исследование результатов общеклинического анализа крови: а) анемический синдром (макро- и микроцитарная анемия);
- •П.1. Мезенхимально(иммунно)воспалительный синдром:
- •П.4. Синдром гепатоцеллюлярной недостаточности, обусловленной нарушением функции гепатоцитов:
- •Лабораторные синдромы при диффузных поражениях печени
- •1. Синдром нарушения целостности гепатоцитов (синдром цитолиза)
- •B. 2. Синдром холестаза (нарушение экскреторной функции печени)
- •D. 4. Мезенхимально-воспалительный синдром
- •При выявлении клинико-лабораторных признаков желтухи необходимо решить три основные диагностические задачи:
- •Гистологическая оценка хронического гепатита
- •Следовательно, окончательный диагноз хг должен базироваться на трех критериях:
- •Каков патогенез кожного зуда у больных с циррозом печени?
- •Биллиарная диспепсия: ощущение общего дискомфорта, пустая отрыжка, тошнота, горечь во рту.
- •1. Хронический калькулёзный холецистит.
- •2. Закупорка пузырного протока камнем, так называемый отключённый желчный пузырь.
- •2. Гепато-лиенальный синдром, обусловленный циррозом печени.
- •Глава 6
- •Сахар в моче
- •Ультразвуковое исследование
- •Радиоционные методы
- •Роль анамнеза в диагностике нефритического синдрома.
- •Положительный симптом Пастернацкого
- •Общий осмотр.
- •Местный осмотр
- •Глава 7
- •I.Выявление типичных жалоб больного и оценка их
- •II. Выявление неспецифических жалоб больного и оценка их диагностической значимости:
- •X. Синдромы поражения системы органов кроветворения
- •2. Сидеропенический синдром (при анемии)
- •3. Гемолитический синдром (при гемолитической анемии)
- •4. Иммунодефицитный синдром:
- •5. Миелоапластические синдромы:
- •6. Остеоартропатической синдром
- •7. Лимфоаденопатический синдром
- •8. Гиперпластический (язвенно-некротический )синдром:
- •13.Неврологический синдром:
- •14.Лейкемоидный синдром.
- •Эталоны ответов
- •Глава 8
- •Глава 9
- •Лабораторная диагностика.
- •Рентгенологические признаки при деформирующем остеоартрозе
- •Задача 3
Следовательно, окончательный диагноз хг должен базироваться на трех критериях:
-
этиологии;
-
степени активности;
-
стадии заболевания.
Знание этих критериев дает возможность решать вопросы прогнозирования и адекватной терапии хронических гепатитов.
Тестовые задания по теме1. Обследование печени и желчных путей
Выберите один наиболее правильный ответ (один из А, Б, В, Г, Д).
-
Для какой патологии печени и желчных путей наиболее характерно наличие ксантом и ксантелазм?
А) Хронический гепатит.
Б) Острый гепатит.
В) Портальный цирроз печени.
Г) Биллиарный цирроз печени.
Д) Постневротический цирроз печени.
-
Что следует ожидать у больного с механической желтухой?
А) Положительный симптом Терье-Курвозье.
Б) Желтушная окраска кожи с положительной реакцией кала на стеркобилин (+++).
В) Желтушное интенсивное окрашивание кожи и слизистых с наличием небольшого количества стеркобилина в кале (+–).
Г) Зелёный с тёмнооливковым оттенком цвет кожи с отрицательной реакцией на стеркобилин.
Д) Положительный симптом Грекова-Ортнера.
-
О каком заболевании идёт речь, если у больного пальпируется увеличенный желчный пузырь плотно-эластической консистенции?
А) Острый холецистит.
Б) Хронический холецистит.
В) Хронический холангит.
Г) Дискенезия желчных путей.
Д) Портальный цирроз печени.
-
Для какой патологии гепато-билиарной системы наиболее характерно наличие у больного красного лакированного языка?
А) Острый холецистит.
Б) Хронический холецистит.
В) Закупорка камнем общего желчного протока.
Г) Закупорка пузырного протока камнем или опухолью.
Д) Закупорка фатерова соска камнем.
5. Что является наиболее характерным для симптома Терье-Курвозье?
А) Резкая боль в точке желчного пузыря при его пальпации на выдохе.
Б) Резкая боль в точке желчного пузыря при его пальпации на высоте вдоха.
В) Болезненность в точке желчного пузыря при поколачивании ребром ладони правого подреберья (симптом Грекова-Ортнера).
Г) Пальпация увеличенного желчного пузыря.
Д) Положительный симптом Мюсси-Георгиевского.
6. Для каких заболеваний печени наиболее характерно резкое похудание больного?
А) Хронический гепатит.
Б) Острый гепатит.
В) Портальный цирроз печени.
Г) Постнекротический цирроз печени.
Д) Биллиарный цирроз печени.
7. Какие из перечисленных ниже характеристик нижнего края печени
указывают на гепатит:
А) край острый, плотный, безболезненный,
Б) край тупой, плотный, болезненный,
В) край печени слегка закруглён, плотноватый, безболезненный.
Г) край плотный, резко болезненный, находится ниже рёберной дуги на
12 см.
Д) край печени неровный, бугристый, плотный и острый.
Ответ по коду:
А) верно – 1,2,3. Б) верно – 1,3. В) верно – 2,4. Г) верно только 4. Д) верно всё.
8. Что такое «печёночные ладони»?
1. Ярко-оранжевая окраска ладоней.
2. Равномерная гиперемия ладоней.
3. Эритема средней части ладоней.
4. Гиперемия ладоней в области тенера и гипотенера
5. Дистрофические изменения кожи в области тенера и гипотенера.
9. Какая из пальпаторных характеристик нижнего края печени и её передней поверхности характеризует цирроз печени?
1. Край закруглённый, слегка плотноватый, болезненный.
Поверхность ровная, плотная, безболезненная.
2. Край округлый, тупой, плотный, умеренно болезненный.
Поверхность ровная, плотная, безболезненная.
3. Край неровный, деревянистой плотности, безболезненный.
Поверхность плотная, неровная, бугристая, безболезненная.
4. Край округлой формы, плотный, ровный, болезненный.
Поверхность ровная, гладкая, умеренно болезненна.
5. Край острый, плотный, умеренно болезненный.
Поверхность плотная, неровная, бугристая, умеренно болезненная.
10.Какие из перечисленных ниже размеров печени по Курлову (в см.)
следует считать патологическими?
-
Рассматриваемое
положение
Lin. medio-
klavicularis
Lin. mediana
anterior
Левая
рёберная дуга
1
9
8
7
2
5
4
3
3
11
10
9
4
15
14
11
5
10
10
9
11. Выберите симптомы, характерные для заболеваний печени и желчный путей.
Приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и правую лопатку.
-
Жёлтое окрашивание склер и кожи.
-
Наличие красных пятен до четырёх миллиметров в диаметре на коже, имеющих лучистое строение и исчезающие при надавливании.
-
Жёлтая окраска кожи, склеры светлые.
-
Гиперемия кожи ладоней и рук.
12. Выберите симптомы, характерные для заболеваний печени и желчных
путей:
1. Приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое
плечо и правую лопатку;
2. Жёлтое окрашивание склер, слизистых и кожи;
3. Наличие красных пятен до 4 мм в диаметре, имеющих лучистое
строение и исчезающих при их надавливании;
4. Гиперемия кожи рук в области тенар и гипотенар
5. Наличие у внутренних углов век желтоватых бляшек
13.Какие из указанных ниже размеров печени по Курлову следует считать
патологическими:
-
варианты
по правой средне-ключичной линии
по срединной линии
по левой рёберной дуге
1
5
4
3
2
15
14
13
3
7
6
6
4
9
8
7
5
9
8
7
-
Назовите основные причины асцита при циррозе печени:
1. Нарушение оттока крови по v. porta.
2. Повышение давления в v. porta.
3. Гиперсекреция альдостерона.
4. Гиперсекреция антидиуретического гормона.
5. Гипопротеинемия и снижение коллоидно-осмотического
давления плазмы.
-
Назовите основные причины образования желчных камней:
1. Уменьшение образования желчных кислот и фосфолипидов.
2. Увеличение сенкреции желчным пузырём муцина.
3. Повышение активности β-глюкоронидазы.
4. Увеличение образования желчных кислот и фосфолипидов.
5. Снижение активности β-глюкоронидазы.
Ситуационные задачи.
Задача №1. У больной 42 лет около двух лет отмечаются боли в правом подреберье. Они возникают на фоне погрешностей в диете (приём жирной и острой пищи). Последняя госпитализация обусловлена появлением боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и правую лопатку после приёма жирной пищи. Отмечена необильная рвота с примесью желчи. Рвота не принесла облегчения.
Объективно: Кожа и слизистые бледнорозовые, язык о обложен белым налётом, сухой. Живот мягкий, обычной формы, не вздут. Отмечается пальпаторная болезненность в правом подреберье и в эпигастрии, положительные симптомы Захарьина-Кера, Грекова-Ортнера и Образцова – Мерфи.
1. Какова наиболее вероятная причина болей в правом подреберье.
2. Назовите основную причину иррадиации болей в правое плечо и правую лопатку.
3. О какой патологии гепатобилиарной системы свидетельствуют положительные симптомы Захарьина-Кера, Грекова-Ортнера и Образцова – Мерфи?
Задача №2. Больная 18 лет поступила в клинику с жалобами на слабость, тяжесть в правом подреберье, желтушное окрашивание склер, боли в крупных суставах, повышение температуры тела до 37,5…38,0°С. В анамнезе – рецидивирующий керато-коньюнктивит.
Объективно: Умеренное увеличение печени (размеры по Курлову 13х10х10 см) и селезёнки 9,5х8 см., В крови ускоренное СОЭ 58 мм/час, увеличение уровня γ-глобулина, антимитохондриальных антител (Ig M) с подтипами анти-М2, анти-М9.
1. Для какой патологии гепатобилиарной системы характерны выше перечисленные жалобы?
2. О чём свидетельствует наличие в крови антимитохондриальных антител (Ig M) с подтипами анти-М2, анти-М9?
3. Для какой патологии гепатобилиарной системы характерна триада Шарко: боли в правом подреберье, лихорадка, желтуха?
Задача №3. Больной 23 лет. 2 года назад после значительной физической нагрузки появились боли в правом подреберье, слабость, снижение аппетита, похудение.
Объективно: Пониженного питания. Склеры и кожные покровы желтушны. Печень увеличена на 3 см, край округлый, гладкий, умеренно болезненный. Селезёнка не увеличена. В крови: билирубин общий – 54,72 мкмоль/л, непрямой – 52,16 мкмоль/л, прямой – 2,56 мкмоль/л, АЛТ – 78 ед., АСТ – 81 ед. В пунктате печени большое количество гепатоцитов крупных одно, двуядерных, в цитоплазме – мелкие и средние капли жира. Портальные тракты расширены, склерозированы Повторное обследование больного и проведение исследований через 6 лет динамики клинических и лабораторных показателей не выявило.
1. О какой патологии гепатобилиарной системы вероятнее всего свидетельствуют жалобы и данные объективного обследования?
2. О чём свидетельствуют данные биопсии печени?
3. Признаки какого процесса отражают данные биохимического исследования крови?
Ответы
№1 – Г
№2 – Г
№3 – Г
№4 – Д
№5 – Г
№6 – В
№7 – Б
№8 – Г
№9 – Г
№10 – В
№11 – А
№12 – Д
№13 – А
№14 – Д
№15 – А
Задачи:
задача №1
1. Раздражение болевых рецепторов желчного пузыря из-за его воспаления.
2. Боли в правом подреберье иррадиируют в правое плечо и правую лопатку в связи с раздражением чувствительных рецепторов блуждающего, симпатического и диафрагмального нервов.
3. Хронический холецистит в стадии обострения.
задача №2
1. Биллиарный цирроз.
2. Наличие антимитохондриальных антител (Ig M) с подтипами анти-М2, анти-М9 подтверждают диагноз первичного биллиарного цирроза.
3. Триада Шарко характерна для первичного склерозирующего холонгита (лихорадка, боли в правом подреберье, желтуха) – предшественника биллиарного цирроза печени.
задача №3
1. О гепатите хроническом.
2. О хроническом гепатите.
3. Признаки обострения хронического гепатита (персистирующего).
Тестовые задания по теме 2. Основные синдромы поражения печени и желчных путей
Выберите один из наиболее правильных ответов: