Результаты лабораторного и инструментального исследования
Общий анализ крови.
Показатели
Результаты
Норма
Гемоглобин
111 г/л
110,0-166,0 г/л
Эритроциты
4,37х1012/л
3,5-5,0 * 1012/л
Тромбоциты
231*10 9/л
180,0 - 320,0 * 109/л
Лейкоциты
15*10 9/л
4,0-9,0*10 9/л
Палочкоядерные
9%
1-6%
Сегментоядерные
76%
47-72%
Лимфоциты
7%
18-40%
Моноциты
5%
2-9%
Базофилы
1%
0-1%
Эозинофилы
3%
0,5-5,0%
СОЭ
30 мм/час
до 15 мм/час
Общий анализ мочи.
Показатели
Норма
Количество, мл
110
150
Прозрачность
прозрачная
прозрачная
Реакция
Сл-кислая
Сл-кислая
Цвет
Соломенно-желтая
Соломенно-желтая
Плотность
1015
1015-1025
Белок
нет
Отрицательный
Лейкоциты
4 п/зр
1-5 п/зр
Эритроциты
нет
единичные
Микроскопическое исследование
Эпителий плоский 4 в п/з
Цилиндры гиалиновые 0 в п/з
Соли ураты +
Биохимический анализ крови: билирубин, мочевина, амилаза, креатинин
|
|
| |||||
|
Показатели |
|
Норма |
|
| ||
|
Креатинин |
47 ммоль/л |
44-97,2 ммоль/л |
|
| ||
|
Глюкоза |
5,2 ммоль/л |
3,3-5,5 ммоль/л |
|
| ||
|
ALT |
198,0 |
28-190 нмоль/(с*л) |
|
| ||
|
AСT |
170,0 |
28-166 нмоль/(с*л) |
|
| ||
|
б-Амилаза |
35,3 |
12- 32 г/(ч*л) |
|
| ||
|
Мочевина |
8,3 ммоль/л |
2,5 - 8,3 ммоль/л |
|
| ||
|
Билирубин |
30,0 мкмоль/л прямой – 14,6 мкмоль/л непрямой- 15,4 |
8,5-20,5 мкмоль/л прямой - до 5,1 мкмоль/л. непрямой - до 15,4 мкмоль/л, |
|
| ||
|
|
|
|
|
| ||
Коагулограмма: тромбоциты - 231*10 9/л, время кровотечения по Дюку - 4 мин, время свёртывания по Ли-Уайту - 7 мин, тромботест - 5 ст, протромбиновое время - 13 сек.
ЭКГ.
Ритм синусовый, правильный. ЧСС = 76 ударов в минуту, нормальное положение оси сердца, патологий не выявлено.
Исследование крови на групповую принадлежность, RW.
Группа крови, резус фактор. А(2), Rh+. Реакция Вассермана отрицательная.
Ультразвуковое обследование органов брюшной полости.
Печень: размеры КВР 15 см, край закруглён, контуры ровные, эхогенность средняя, структура мелкозернистая, несколько неоднородная, образований нет.
Желчный пузырь: размеры 88х30 мм, стенки умеренно утолщены, в просвете взвесь, конкремент у нижней стенки 13 мм.
Протоки: холедох - 5х5 мм, воротная вена - 11 мм, внутрипечёночные - не расширены.
Поджелудочная железа: головка - 29-30 мм, эхогенность средняя, контуры ровные, образований нет.
Селезёнка: размеры в норме, контуры ровные чёткие, эхогенность средняя, структура мелкозернистая однородная.
Правая почка: размеры 112х54 мм, контуры ровные, паренхима 16 мм, ЧЛС чашечки 5-7-9 мм, образований нет.
Левая почка: размеры 108х53 мм, контуры ровные, паренхима 16 мм, ЧЛС верхние чашечки 10 мм, образований нет.
Положение почек: в норме.
Заключение: холецистит хронический калькулёзный.
Дуоденальное зондирование.
Порция А: 25 мл, золотисто- желтая окраска(норма- 20- 30 мл).
Порция В: 15 мл, наличие слизи и лейкоцитов (в норме их нет, 25- 60 мл). Связано с частичной закупоркой конкрементом просвета шейки желчного пузыря и воспалительном процессе в нем.
Порция С: 15 мл, прозрачная золотисто - желтого цвета(норма).
Микроскопическое исследование дуоденального содержимого.
Порция А: лейкоциты и эритроциты в виде единичных клеток(норма).
Порция В: наличие более 8 лейкоцитов в поле зрения, обнаруженных в тяжах слизи(норма до 4- 8 лейкоцитов), что свидетельствует о воспалительном процессе в желчном пузыре.
Наличие кристаллов холестерина в виде тонких бесцветных пластинок четырехугольной формы с обломанным концами биллирубината кальция, что сведетельствует о потере коллоидной устойчивости желчи и нарастании ее литогенных свойств.
Порция С: норма.
Биохимическое исследование дуоденального содержимого.
Порция В: уровень концентрации билирубина – 2,4(норма 3,4- 6,8), что свидетельствует о снижении концентрационной способности слизистой оболочки желчного пузыря на фоне воспаления. Индекс Эндрюса ниже 10, индекс Свелла выше 1 – это сведетельствует о нарушении коллоидной устойчивости желчи и возможном последующем камнеобразовании.
11. Хирургическое лечение по показаниям.
Заключительный клинический диагноз.
У курируемой больной патологический процесс локализуется в желчном
пузыре , так как главная жалоба больной - тупая интенсивная боль схваткообразного характера в правом подреберье, иррадирующая в правое плечо и поясничную область, продолжительностью около четырех часов. Боль появилась после приема жирной пищи. Ощущение горечи во рту, отрыжка, тошнота после приема пищи, запоры, метеоризм, слабость.
А при объективном обследовании обнаружено: при поверхностной пальпации в
области желчного пузыря наблюдается напряженность мышц передней брюшной
стенки и эпицентр болезненности; при глубокой пальпации желчного пузыря
определяется его уплотнение и резкая болезненность; симптомы Мерфи, Захарина– Кера, Гаусмана, Василенко- Лепене, Ортнера- Грекова, Айзенберга - положительные;
Заболевание, послужившее причиной поступления больного в стационар,
началось у нее внезапно, однако, на основании данных анамнеза, учитывая
наличие у больной жалоб на боли в правом подреберье задолго
до поступления, есть все основания считать, что патологический процесс у
больной по началу - подострый, а по патогенезу - обострение хронического.
После лабораторно- инструментальных методов исследования выявлено:
в ОАК незначительный лейкоцитоз, повышается СОЭ, в моче - билирубин, уробилин отсутствует. Биохимия - активна щелочная фосфатаза, билирубин значительно повышается за счёт прямой фракции. В коагулограмме изменения - увеличение времени кровотечения, снижается протромбиновый индекс (нижняя граница нормы). В просвете желчного пузыря - взвесь, конкременты. Дуоденальное зондирование - воспалительные изменения в желчи (порция В: наличие более 8 лейкоцитов в поле зрения, обнаруженных в тяжах слизи(норма до 4- 8 лейкоцитов), наличие кристаллов холестерина в виде тонких бесцветных пластинок четырехугольной формы с обломанным концами биллирубината кальция, что сведетельствует о потере коллоидной устойчивости желчи и нарастании ее литогенных свойств). Все выше указанное дает основание поставить заключительный диагноз - ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит в стадии обострения.