Данные физикальных методов исследования.

Общий осмотр больного.

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Телосложение правильное нормостеническое. Рост 165см, вес 78 кг, индекс Кетле = 28,65 – избыточная масса тела. Осанка нормальная, походка усталая.

Кожные покровы бледно- розовые, сухие, чистые, эластичность пониженная. Ногти, волосы ломкие, тусклые.

Видимые слизистые бледно – розовые, чистые.

Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита. Толщина кожной складки на уровне пупка 3 см.

Индекс массы тела (индекс Кетле) – масса (кг) / рост (м)² =165/ 78*78= 28,65

<18,5 - дефицит массы тела

18,6 - 24,5 - нормальная масса

24,6 - 29,9 – Избыток массы тела

30 - 39,9 - ожирение 1 ст.

>40 - ожирение 2 ст.

>50 - ожирение 2 ст.

Отеков нет. Подкожные вены малозаметны. Справа и слева пальпируются подчелюстные лимфоузлы диаметром до 1,5 см, мягкоэластической консистенции, подвижные, с гладкой поверхностью, безболезненные. Другие лимфатические узлы не пальпируются. 

Степень развития мускулатуры нормальная, тонус понижен, мышцы при ощупывании безболезненны, уплотнений нет, мышечная сила достаточная. Соотношение частей скелета пропорционально, деформации костей нет. Функция суставов сохранена. Искривления позвоночника нет. Температура тела 36,8С.

Органы дыхания.

Дыхание через нос свободное, ритмичное, голос громкий, чистый. Форма грудной клетки нормостеническая, межреберные промежутки умеренные, направление ребер косое, над - и подключичные ямки выраженны, эпигастральный угол прямой, лопатки симметричны, плотно прилежат, грудная клетка симметрична. Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное, ЧДД 17 в минуту (норма 16- 20), движение грудной клетки в акте дыхания равномерное, симметричное. При пальпации грудная клетка безболезненна и эластична.

Перкуссия легких

При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей поверхностью грудной клетки, очаговых изменений перкуторного звука не выявлено.

Топографическая перкуссия легких

Нижние границы легких:
линия	справа слева
l.parasternalis l.medioclavicularis l.axillaris anterior l.axillaris media l.axillaris posterior l. scapularis l.paravertebralis	5 межреберье - 6 ребро - 7 ребро 7 ребро 8 ребро 8 ребро 9 ребро 9 ребро 10 ребро 10 ребро ост. отросток 11 гр. позв. ост. отросток 11 гр. позв.

Высота стояния верхушек легких спереди 3- 4 см, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см.Подвижность нижнего легочного края по линиям срединно-ключичной (справа) и лопаточной составляет 2см, по средним подмышечным линиям 3см как на вдохе, так и на выдохе.

Расстояние между крайними отметками (верхней и нижней) составляет максимальную (дыхательную) экскурсию нижнего края легкого. По срединно-ключичной (справа) и лопаточным линиям она составляет 4 см, по средним подмышечным 6см.

Аускультация легких.

Дыхание везикулярное, крепитации, хрипов нет.  Бронхофония ясно не выслушивается, одинакова с обеих сторон над симметричными участками грудной клетки.

Сердечно-сосудистая система.

Видимой пульсации артерий нет, венный пульс не выражен. Симптом «червячка» отрицательный.

Состояние артерий при пальпации: височных, сонных, дуги аорты плечевых – пульсация симметрична с двух сторон, стенки мягкие, упругие.

Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, равномерный, 78 уд/мин,

малый, среднего напряжения, полный. Псевдокапиллярный пульс Квинке, двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье, шум волчка отсутствуют.Артериальное давление на правой руке - 160 /80 мм. рт. ст,, на левой руке - 160/80 мм рт .ст .

Осмотр и пальпация области сердца.

При осмотре сердечной области деформаций, усиленной пульсации, сердечного толчка не выявлено.  Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединной ключичной линии. Ширина верхушечного толчка 2 см. Ограниченный, низкий, неусиленный, нерезистентный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет.

Перкуссия сердца

Правая граница относительной тупости расположена на 1 см кнаружи от правого края грудины. Левая граница располагается на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком. Верхняя граница на уровне III ребра. Правая граница абсолютной сердечной тупости проходит по левому краю грудины от IV до VI ребра, левая граница - на уровне V межреберья на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, верхняя - на IV ребре. Талия сердца выражена - угол тупой. Поперечник относительной тупости сердца равен 13 см. Длинник 15 см.

Ширина сосудистого пучка 5см. Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация сердца

Тоны сердца нормальной звучности. Частота сердечных сокращений 72 в

Минуту (норма 60- 80). Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.

При аускультации артерий патологических изменений нет.

Осмотр полости рта

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый, без видимых дефектов, сосочковый слой выражен хорошо.  Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твёрдого нёба розовая, без видимых дефектов. Дёсны не кровоточат. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Глотание не нарушено.

Зубы:

|8 7 6 5 4+ 3 2 (1|1 2 3 (4) 5 (6) 7|

|) | 8 |

|8 7 6 5 (4) 3 (2)|1 2 3 (4) 5 6+ 7о|

| 1 | 8 |

Условные обозначения:

“х” - зуб отсутствует;

“4о” - кариозный зуб;

“7+” - зуб пломбированный;

(3) - коронка;

(3,4,5) - мост.

Исследование живота

Живот симметричный, увеличен за счёт ПЖК овальной формы, не возвышается над уровнем грудной клетки, умеренно участвует в акте дыхания. Вздутие живота не наблюдается. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов, кровоизлияний и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Перистальтические движения не видны. Длина окружности живота на уровне пупка 95 см.

Поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки в норме, болезненность в правой подрёберной области, там же определяется умеренная резистентность мышц передней брюшной стенки. Положительны симптомы Мерфи, Захарина– Кера, Гаусмана, Василенко- Лепене, Ортнера- Грекова, Айзенберга. Отрицательны симптом Алиева и ПРВС (правосторонний вегетативный синдром).

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову – Стражеско:

· Пальпируется большая кривизна желудка по обе стороны от средней линии тела на 2., 5 см выше пупка в виде валика. Привратник пальпаторно не определяется.

· Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной 1,5 см, подвижная, слегка болезненная.

· Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром 2.0 см, безболезнен, малоподвижна, поверхность гладкая, урчит.

· Восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишки не утолщены, диаметром 2.0 см, подвижные, безболезненные.

· Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2.0 см на один сантиметр выше пупка, подвижна, безболезненна.

 При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. При аускультации живота определяется активная перистальтика кишечника. Аппендикулярные симптомы отрицательны. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности при пальпации в зоне

Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо -

Робсона отрицательный. Симптом Кача (кожная гиперестезия в зонах иннервации

8 грудного сегмента слева) отрицательный.

Гепато-лиенальная система.

Видимого увеличения области печени нет. Пульсация в области печени отсутствует.

Нижний край печени пальпируется после глубокого вдоха на уровне края реберной дуги: печень плотно-эластической консистенции, безболезненная, край заострен, стенка гладкая. Перкуторное определение размеров печени по Курлову: по правой среднеключичной линии - 9 см; по передней срединной линии - 8 см; по краю реберной дуги - 7 см. Шум трения брюшины отсутствует.

Желчный пузырь не пальпируется. Положительны симптомы Мерфи, Захарина– Кера, Гаусмана, Василенко- Лепене, Ортнера- Грекова, Айзенберга. Отрицательны симптом Алиева и ПРВС (правосторонний вегетативный синдром).

Селезенка не пальпируется ни в положении лежа, ни на боку.

При перкуссии (по методу Образцова): верхняя граница - на уровне ІX ребра, нижняя граница - на уровне XІ ребра. Верхний край селезенки по средней подмышечной линии соответствует нижнему края левого легкого, нижний край не выступает из-под левой реберной дуги. Размеры селезеночной тупости: поперечник - 3 см, длинник - 4 см.

Предварительный диагноз и его обоснование

У курируемой больной патологический процесс локализуется в желчном

пузыре , так как главная жалоба больной - тупая интенсивная боль схваткообразного характера в правом подреберье, иррадирующая в правое плечо и поясничную область, продолжительностью около четырех часов. Боль появилась после приема жирной пищи. Ощущение горечи во рту, отрыжка, тошнота после приема пищи, запоры, метеоризм, слабость.

А при объективном обследовании обнаружено: при поверхностной пальпации в

области желчного пузыря наблюдается напряженность мышц передней брюшной

стенки и эпицентр болезненности; при глубокой пальпации желчного пузыря

определяется его уплотнение и резкая болезненность; симптомы Мерфи, Захарина– Кера, Гаусмана, Василенко- Лепене, Ортнера- Грекова, Айзенберга - положительные;

Заболевание, послужившее причиной поступления больного в стационар,

началось у нее внезапно, однако, на основании данных анамнеза, учитывая

наличие у больной жалоб на боли в правом подреберье задолго

до поступления, есть все основания считать, что патологический процесс у

больной по началу - подострый, а по патогенезу - обострение хронического.

Наличие конкремента в полости желчного пузыря по данным УЗИ от 13.02.12 и все выше указанное дает основание поставить предварительный диагноз: ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит в стадии обострения.