62.Сдавление головного мозга. Классическая триада клиники. Роль вспомогательных методов исследования. Костнопластическая и резекционная трепанация черепа.

Сдавление головного мозга возникает вследствие формирования формирования внутричерепной гематомы( эпидуральной, внутримозговой, внутрижелудочковой), смещения в полость черепа костных отломков, остро развивающегося отека мозга или внутренней водянки.  Эпидуральные гематомы характеризуются триадой симптомов:

1. наличием светлого промежутка;  2. мидриазом и птозом на стороне гематомы;  3. пирамидной недостаточностью преимущественно.

Клиника сдавления головного мозга зависит от характера сдавления, его локализации и степени ушиба мозга, на фоне которого развивается травматическое сдавление мозга, темпа нарастания гематомы. Несмотря на общность симптоматики тяжелого ушиба головного мозга и сдавления его выделяются симптомы, характерные для сдавления мозга. Это, в первую очередь, наличие т.н "светлого промежутка"- повторной потери сознания после периода относительного благополучия и восстановления сознания, нарастающая в динамике брадикардия, аникория, симптоматика нарастающего, несмотря на проведение дегидратационной терапии, полушарного поражения с развитием признаков дислокации мозга, повторябщиеся эпилептические придатки с клиникой фокусного поражения мозга и переход эпиэквивалентов в развернутные эпиприпадки или эпистатус. Костно-пластическая трепанация черепа выполняется с целью доступа в полость черепа. Показаниями для костно-пластической трепанации черепа неё являются операции по поводу опухолей и инсультов мозга, ранений сосудов твёрдой мозговой оболочки, вдавленных переломов костей черепа.

Отличие костно-пластической трепанации от резекционной заключается в том, что широкий доступ в полость черепа создаётся путём выкраивания большого костного лоскута, который после выполнения оперативного приёма укладывают на место. После такой трепанации не требуется повторной операции с целью ликвидации дефекта кости, как при резекционной трепанации.

63. Инфузионная терапия кровопотери при шоке в зависимости от его тяжести.

Инфузионную терапию (ИТ) следует начинать с реополиглюкина, поскольку он всегда годен к переливанию, является удовлетворительным плазмозамещающим раствором, обладает дезагрегационными свойствами и возвращает в сосудистое русло больного часть крови, секвестрированной в системах микроциркуляции.

Следует отметить, что устаревшая установка, требовавшая при переливании крови возмещать все то, что потеряно, каплю за каплей или с небольшим избытком, в настоящее время подвергнута обоснованной ревизии. В клинической практике все шире используется комбинация инфузионно-трансфузионных средств, состав которых зависит от онкретной клинической ситуации, поскольку еще нет препаратов, отвечающих всем требованиям клинической практики. Объем и скорость введения растворов зависят от масштаба кровопотери и тяжести состояния пострадавшего. Общий объем инфузата должен быть больше суммарной кровопотери.

Объем кровотопери, л	До 0,5	До 1	До 1,5	До 2	Свыше 2
Количество вводимых в первые сутки средств
Коллоидных растворов, л	0,5	0,5-1	0,8-1	1-1,5	Свыше 1,5
Кристаллоидных растворов, л	До 1	1-1,5	1,5-2	2-3	3-4
Эритроцитной массы, доз	-	-	2-3	3-4	Свыше 4

Общий объем коллоидных растворов не должен превышать 1-1,5 л из-за возможных нарушений свертываемости крови, поэтому при необходимости введения жидкости в большом объеме в состав ИТ вводятся кристаллоидные препараты.

До недавнего времени считалось, что кристаллоидные растворы малоэффективны при лечении острой кровопотери. Однако следует учитывать дефицит не только внутрисосудистого объема, но и внеклеточной жидкости, компенсаторно перемещающейся в сосудистое русло. Поэтому введение таких кристаллоидных растворов, как лактасол, раствор Гартмана и Рингера, патогенетически обусловлено. Лечебные ошибки сводятся к следующему: 1.Недостаточная анамнестическая осведомленность о здоровье пострадавшего в исходном состоянии, неполная по объему и качеству помощь. 2.Формальное оказание помощи без учета особенностей патологического процесса, возникающего при тяжелой травме, отсутствие патогенетического подхода к оказанию помощи при травме, осложненной шоком. 3.Противошоковые мероприятия, не учитывающие адаптационных возможностей и особенностей реакции больных преклонного возраста при тяжелой травме. 4.Завышение объема реанимационных пособий (чрезмерные трансфузии и медикаментозные инъекции без учета тяжести состояния). 5.Технически неправильно проведенные мероприятия (паравазальные введения кровезамешающих средств и медикаментов, пункции органов, интубация пищевода вместо трахеи, технически неправильная подача газонаркотической смеси во время обезболивания, неправильная временная остановка кровотечения, неправильная иммобилизация переломов и др.).