Задача №25

Мальчик 13 лет, поступил в отделение с жалобами на слабость, сниженный аппетит, отеки.

Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом первой половины и угрозой прерывания на 4-ом месяце. Роды в срок, со стимуляцией. Масса при рождении 3200 г, длина 51 см. На грудном вскармливании до 3 месяцев. Профилактические прививки по возрасту. Перенес ветряную оспу, часто болел ОРВИ, страдал атопическим дерматитом до 3 лет. В мае-июне каждый год беспокоят прозрачные выделения из носа, зуд в глазах.

Семейный анамнез: у матери – дерматит, хронический тонзиллит; у бабушки со стороны матери – бронхиальная астма.

Ребенок заболел через 16 дней после перенесенного гриппа. Появился отечный синдром. В дальнейшем отеки нарастали, уменьшился диурез.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. АД 95/45 мм рт. ст. ЧСС – 82 уд/мин. Кожные покровы бледные. Выраженная отечность лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки, поясничной области. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, левая – по левой среднеключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Селезенка не пальпируется. Выделил за сутки 300 мл мочи.

Родители ребенка спросили лечащего врача, можно ли принести ребенку жареное мясо. Врач грубо ответил: «Вы должны сами знать, что нельзя использовать его в диете!»

Задания:

Поставьте диагноз.

Обоснование диагноза.

План обследования?

Оцените функциональное состояние почек.

Проведите дифференциальный диагноз.

План лечения?

Какова длительность диспансерного наблюдения?

Какой принцип деонтологии нарушен?

К задаче №25

Клинический анализ крови:

Hb – 160 г/л,

эритр. – 5,2 х 10¹²/л,

тромб. – 416,0 х 10⁹/л,

лейк. – 9,8 х 10⁹/л,

п/яд. – 3%,

с/яд. – 36%,

эозин. – 7%,

лимф. – 54%,

СОЭ – 37 мм/час.

Общий анализ мочи:

относительная плотность – 1,028,

белок – 6,0 ‰,

лейкоциты – 0-1 в п/зр,

эритроциты – 0-1 в п/зр,

бактерии – мало.

Биохимический анализ крови:

общий белок – 48 г/л,

альбумины – 20 г/л,

СРБ - + +,

серомукоид – 0,44,

холестерин – 10,9 ммоль/л,

общие липиды – 13,2 г/л (норма 1,7-4,5),

калий – 3,18 ммоль/л,

натрий – 137,5 ммоль/л,

мочевина – 5,1 ммоль/л,

креатинин – 96 ммоль/л (норма – до 100 ммоль/л).

Клиренс по эндогенному креатинину:80,0 мл/мин.

Коагулограмма:фибриноген – 4,5 г/л, протромбин – 130%.

Биохимический анализ мочи:

белок – 2,5 г/сут (норма – до 200 мг/сут),

оксалаты – 28 мг/сут (норма – до 17).

УЗИ почек:почки расположены правильно, эхогенность коркового слоя умеренно диффузно повышена.

Эталон ответа к задаче №25

(Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом, активный период, активность IIстепени; НФП₀).

Обязательные лабораторные исследования для характеристики функционального состояния почек: 1) измерение диуреза – ежедневно; 2) уровень мочевины и креатинина; 3) клиренс эндогенного креатинина; 4) проба Зимницкого с определением белка в каждой порции; 5) реабсорбция воды.

Обязательные инструментальные исследования: 1) измерение АД; 2) ЭКГ; 3) УЗИ мочевой системы с импульсной допплерометрией; 4) исследование глазного дна.

Консультации специалистов: окулиста, ЛОР, стоматолога.

Дополнительно: 1) клинический анализ крови + тромбоциты; время свертывания; длительность кровотечения; 2) коагулограмма крови.

Режим – постельный до 1,5 месяцев (до исчезновения экстраренальных проявлений).

Диета – стол 7а (с ограничением соли и белка)

Белок – 40-45 г

Жиры – 65-70 г

Углеводы – 300-400 г

2000-2100 ккал в сут.

Диета, богатая калием и кальцием; ограничить продукты, содержащие оксалаты (ревень, щавель, свекла, шоколад, крепкий чай, кофе, мандарины, апельсины).

Антибиотики (4 недели) – в/м пенициллин 500 тыс ЕД х 3 раза в день – до 1 мес;

Антигистаминные препараты по 7 дней:

а) 1 курс – супрастин 1/2 табл. (12,5 мг) х 3 раза в день во время еды;

б) 2 курс – тавегил 1/2 табл. (0,5 мг) х 2 раза в день;

в) фенкарол 1 табл. (0,025 мг) х 2 раза в день

Дезагреганты: трентал (агапурин) 5 мг/кг/сут внутрь = 225 мг/сут, по 75 мг х 3 раза в день.

Антикоагулянты – гепарин п/к 100 ЕД/кг/сут = 4500 ЕД/сут, по 1125 ЕД х 4 раза. Курс 3-4-6 недель под контролем свертывания крови.

Диуретики: в/м лазикс 1 мг/кг (45 мг) разовая доза, кратность зависит от получаемого диуреза; верошпирон 3 мг/кг/сут (135 мг) – по 68 мг х 2 раза в вечерние часы.

ГКС спустя 3-4 дня от начала синдромного лечения;

преднизолон внутрь 2 мг/кг/сут (80 мг/сут) 4 недели:

40 мг (8 табл.) – 8.00; 20 мг (4 табл.) – 10.00; 20 мг (4 табл.) – 13.00,

далее дозу уменьшают на 5 мг каждые 6 дней.

На дозе 1,5 мг/кг/сут переход на альтернирующий метод (через день) и постепенное уменьшение дозы на 5 мг 1 раз в неделю. Курс 3-6 месяцев.

Рибофлавин (витамин В₂) 0,01 (1 табл.) х 3 раза в день.

При интеркуррентном заболевании: