OZO_Exam_Q_amp_amp_A_edit2_no_39-46_95

О З О E x a m | 171

1.так как оплачивается фактическое число случаев, то возникающая экономия от сокращения сроков госпитализации может легко перекрываться потерями от наращивания необоснованных госпитализаций. Общее число койко-дней будет расти.

2.больница заинтересована в снижении объема услуг;

3.большинство случаев госпитализации стараются отнести к группе с более высокими ставками возмещения;

4.возникает стимул к увеличению повторных госпитализаций. Один и тот же случай лечения превращается в два случая, подлежащих оплате.

Эти недостатки могут компенсироваться проведением медико-экономической экспертизы.

3. Метод оплаты на основе плановых объемов стационарной помощи — это метод стимулирования конкуренции медицинских организаций. План-заказ страховщика может размещаться на конкурсной основе. При этом важно обеспечить возможность сравнивать параметры заявок, с которыми выступают отдельные организации. Это важно не только для страховщика как покупателя медицинской помощи, но и для самих медиков. На такой основе можно корректировать заявки с учетом действий других организаций.

Параметры конкурсного отбора — это, прежде всего, объемы помощи, которые больница готова оказать, а также требования к качеству медицинских услуг. Последние формируются органом управления здравоохранения и страховщиком. Предпочтение отдается тем больницам, которые способны обеспечить более высокие показатели качества.

Кроме того, конкурсное размещение заказа может быть основано на цене услуг

4.Способы оплаты медицинских услуг

4.1.Стационарная помощь

4.1.1.Оплата за случай госпитализации.

Виды случаев госпитализации:

законченный случай госпитализации;

незаконченный случай госпитализации.

Законченным случаем госпитализации является случай с исходами заболеваний «пациент выписан» или «переведен в другое отделение».

Незаконченным случаем госпитализации считается случай со следующими исходами заболеваний: «летальный исход», «переведен в другой стационар», «самовольный уход», «цель госпитализации не достигнута».

Оплата за законченный случай госпитализации производится с учетом нормативной длительности лечения по комплексной медицинской услуге, уровня качества лечения (далее УКЛ), уровня длительности лечения (далее УДЛ), фактической длительности пребывания в стационаре и рассчитывается по Методике расчета стоимости случая госпитализации.

При переводе из отделения в отделение внутри стационара с заболеванием другого профиля оплата производится отдельно по каждому КМУ.

Оплата за незаконченный случай госпитализации производится с учетом фактического количества койко-дней в пределах нормативной длительности лечения по КМУ.

По фактической длительности пребывания в стационаре, в пределах нормативной длительности лечения по КМУ профиля отделения выписки, производится оплата в случаях затрудненной диагностики заболеваний, не входящих в территориальную программу ОМС.

О З О E x a m | 172

Оплата медицинской помощи, оказанной в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии в части расходов на медикаменты, производится за фактическое количество койко-дней по нормативам, утвержденным Согласительной комиссией.

Уровень качества лечения и уровень длительности лечения рассчитываются на каждый случай госпитализации, оплачиваемый из средств обязательного медицинского страхования. УКЛ рассчитывается в соответствии с Методикой оценки качества медицинской помощи в медицинском учреждении, утверждаемой приказом Департамента здравоохранения Приморского края. УДЛ рассчитывается в соответствии с Порядком формирования реестров пролеченных больных в стационаре.

Оказание круглосуточной медицинской помощи в приемном отделении стационара как самостоятельно обратившимся больным, так и больным, поступающим по направлениям амбулаторно-поликлинических учреждений или по экстренным показаниям (осмотр, обследование, установление диагноза, оказание лечебной помощи) является функциональной обязанностью медицинского персонала приемного отделения независимо от того, выявлены показания к госпитализации или нет. При этом должна быть оформлена утвержденная приказом МЗ СССР от 04.10.80г. № 1030 медицинская документация, в т.ч. учетная форма № 001/у – «Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации», учетная форма №074/у «Журнал регистрации амбулаторных больных» и др. Расходы приемного отделения для оказания медицинской помощи, в том числе на медикаменты госпитализированным пациентам учтены в тарифе на 1 койко-день профиля лечебного отделения. Медицинская помощь, оказанная в приемном отделении пациентам, не требующим госпитализации,оплачивается по тарифам, утвержденным Согласительной комиссией.

Направление на плановую госпитализацию, за исключением детей, оформляется амбулаторно-поликлиническим учреждением, за которым закреплен пациент по полису ОМС. В исключительных случаях право направления на плановую госпитализацию также имеют главные штатные специалисты департамента здравоохранения Приморского края и специалисты, ведущие консультативные приемы в краевых государственных учреждениях здравоохранения. Лечебно-профилактическое учреждение обеспечивает контроль за выдачей направлений застрахованному больному, зарегистрированному в этом медицинском учреждении, на плановую госпитализацию в стационары системы ОМС.

Направление больного на госпитализацию должно соответствовать установленным требованиям.

С целью обеспечения преемственности оказания медицинской помощи в системе ОМС, стационар ежедневно, в рабочие дни, направляет следующую информацию обо всех поступивших и выписанных пациентах в лечебнопрофилактические учреждения, за которыми они закреплены по полису ОМС:

фамилия, имя, отчество;

диагноз основного заболевания согласно международной классификации болезней;

дата поступления;

дата выписки;

данные действующего полиса обязательного медицинского страхования (серия, номер, название страховой организации, выдавшей полис);

адрес проживания;

канал поступления.

Во исполнение Программы модернизации здравоохранения Приморского края на 2011-2012 годы медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, устанавливаемыми Минздравсоцразвития России, осуществляется дополнительное финансовое обеспечение внедрения стандартов за счет средств, направляемых Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Расчет стоимости законченного случая госпитализации, выполненного медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь в соответствии с федеральными стандартами, производится в соответствии с «Методикой расчета стоимости законченного случая госпитализации, выполненного по федеральным стандартам», принятой решением Согласительной комиссии от 25.05.2011г. № 6.

4.2.Амбулаторно-поликлиническая помощь

4.2.1.Оплата за случай поликлинического обслуживания

О З О E x a m | 173

Оплата за случай поликлинического обслуживания (СПО) производится за нормативное число посещений в соответствии с медико-экономическими стандартами (МЭС), утвержденными Департаментом здравоохранения Приморского края по согласованию с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Приморского края, иМетодическими рекомендациями по расчету тарифа на случай амбулаторно-поликлинического обслуживания в системе обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом ФОМС от 12.10.1995 г. № 72.

Оплата за объемы амбулаторно-поликлинической стоматологической помощи производится по МЭС за нормативное число условных единиц трудозатрат (УЕТ).

4.2.2. Оплата за медицинскую услугу

Оплата за медицинскую услугу (приведенное посещение, исследование, операцию и т.п.) производится за фактически выполненный объем медицинских услуг по тарифам, утвержденным Согласительной комиссией.

Объем приведенных посещений, выполненный на амбулаторном приеме, рассчитывается исходя из фактического числа посещений с различными целями с учетом коэффициентовприведения, которые определяются как отношение нормативных затрат времени на посещение в зависимости от цели и места оказания медицинской помощи к нормативным затратам времени на лечебно-диагностическое первичное посещение в поликлинике.

4.2.3. Оплата по подушевому нормативу с учетом модели конечного результата

Оплата по данному методу зависит от размера подушевого норматива, численности населения, закрепленного по полисам ОМС за данной поликлиникой и выполнения модели конечного результата. Размер подушевого норматива зависит от набора специалистов и параклинических служб, включенных в расчет.

По результатам оценки деятельности поликлиники с учетом МКР рассчитывается персонифицированная стоимость посещений.

Оплата медицинских услуг, оказанных специалистами и параклиническими службами, не включенными в подушевой норматив осуществляется гонорарным методом.

Размер подушевого норматива для поликлиник, работающих по данному способу оплаты, дифференцирован по группам лечебных учреждений с учетом себестоимости медицинских услуг в части заработной платы и утверждается решением Согласительной комиссии. Расчет производится в соответствии с «Методикой расчета стоимости медицинской помощи в условиях подушевого финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений».

Оплата медицинской помощи, оказанной специалистами, входящими в расчет подушевого норматива, пациентам, не закрепленным за данным ЛПУ, осуществляется СМО по тарифам для взаиморасчетов между ЛПУ.

Взаиморасчеты между лечебно-профилактическими учреждениями, работающими в системе подушевого финансирования, за медицинскую помощь, оказанную не прикрепившимся к данной поликлинике пациентам, осуществляются в соответствии с «Порядком взаиморасчетов между лечебно-профилактическими учреждениями» (Приложение 1).

Предельная доля расходов на медикаменты и оплату труда работников амбулаторно-профилактических учреждений в общей структуре затрат подушевого финансированияустанавливается Согласительной комиссией.

Для оценки эффективности работы поликлиники используется модель конечного результата. Порядок применения МКР описан в «Методике расчета выполнения модели конечного результата». Рекомендуемые показатели внутренней модели конечных результатов для оптимизации деятельности поликлиники перечислены в Приложении 2.

В целях контроля за соблюдением лечебными учреждениями условий и порядка предоставления медицинской помощи, СМО и Фонд проводят экспертизу направлений на плановую госпитализацию.

Отказ лечащим врачом в направлении на стационарное лечение при наличии абсолютных показаний для госпитализации является нарушением «Условий и порядка предоставления населению Приморского края бесплатной медицинской и лекарственной помощи», утвержденных на территории края.

О З О E x a m | 174

Направление на плановую госпитализацию, за исключением детей, оформляется амбулаторно-поликлиническим учреждением, за которым закреплен пациент по полису ОМС. В исключительных случаях право направления на плановую госпитализацию также имеют главные штатные специалисты департамента здравоохранения Приморского края и специалисты, ведущие консультативные приемы в краевых государственных учреждениях здравоохранения. Администрация амбулаторно-поликлинических учреждений обеспечивает контроль за выдачей направлений застрахованному больному, зарегистрированному в этом медицинском учреждении, на плановую госпитализацию в стационары системы ОМС.

Направление больного на госпитализацию должно соответствовать установленным требованиям. Направление на плановую госпитализацию выписывается на бланках лечебно-профилактического учреждения, подлежащих строгому учету. В направлении указывается:

фамилия, имя, отчество больного полностью (для иностранных граждан желательна запись на английском

языке);

дата рождения указывается полностью (число, месяц, год рождения);

административный район проживания больного;

данные действующего полиса обязательного медицинского страхования (серия, номер, название страховой организации, выдавшей полис) и паспорта (удостоверения личности);

при отсутствии полиса – паспортные данные;

официальное название стационара и отделения, куда направляется больной;

цель госпитализации;

диагноз основного заболевания согласно международной классификации болезней;

данные обследования согласно обязательному объему обследования больных, направляемых в стационары (лабораторного, инструментального, рентгеновского, консультации специалистов в соответствии с медикоэкономическими стандартами), с указанием даты;

сведения об эпидемиологическом окружении;

сведения о профилактических прививках;

дата выписки направления, фамилия врача разборчиво, подпись врача, выдавшего направление, подпись заведующего терапевтическим отделением;

название лечебного учреждения, которое направляет больного на стационарное лечение.

По окончании срока получения информации об оказанных медицинских услугах от лечебно-профилактических учреждений, формируется уведомление об окончании приема отчетов за отчетный период. Дата формирования уведомления является датой начала расчетов показателей МКР и сумм финансирования. Уведомление формируется не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным.

Расчет стоимости объемов медицинских услуг, оказанных поликлиниками, работающими в системе подушевого финансирования, оформляется в разрезе СМО (Приложение 3) и в разрезе поликлиник (Приложения 4, 5, 6).

Для поощрения деятельности поликлиник, способствующей реструктуризации медицинской помощи, в результате чего происходит перенос стационарной помощи на амбулаторный и стационарозамещающий этапы, создается условный резервный фонд (далее – резерв), алгоритм формирования которого изложен в Методике расчета модели конечного результата.

Средства резерва по результатам работы за полугодие направляются на дополнительное финансирование поликлиник, у которых отсутствует нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования, средний КДР за полугодие превышает значение 1.0 и процент выполнения плана посещений, учитываемых при расчете МКР больше или равен нижнему пределу коридора риска. Сумма дополнительного финансирования не

О З О E x a m | 176

Оплата стационарозамещающей помощи за выполненные объемы в дневном стационаре при больничном учреждении производится за законченный случай госпитализации с учетом нормативной длительности лечения по КМУ для стационарозамещающей помощи, уровня качества лечения, уровня длительности лечения, фактического количества пациенто-дней и рассчитывается по Методике расчета стоимости случая госпитализации.

При отсутствии КМУ для стационарозамещающей помощи для оплаты услуг, оказанных в стационарах дневного пребывания, используются КМУ для стационарной помощи.

Оплата стационарозамещающей помощи за выполненные объемы в дневном стационаре при амбулаторнополиклиническом учреждении производится с учетом нормативной длительности лечения по КМУ для стационарозамещающей помощи, фактического количества пациенто-дней и рассчитывается по Методике расчета стоимости случая госпитализации. При отсутствии КМУ для стационарозамещающей помощи оплата производится за фактическое количество пациенто-дней по соответствующему тарифу.

О З О E x a m | 177

82. Организация работы медицинских учреждений в условиях медицинского страхования. Организационно-финансовые модели ОМС.

Страховые медицинские организации — специализированные организации, осуществляющие отдельные полномочия страховщиков в системе ОМС и осуществляющие финансовый контроль работы медицинских учреждений. Работают в сфере ОМС не на основании договоров страхования, а на основании договоров оказания и оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Страховщик — страховая медицинская организация, являющаяся юридическим лицом, созданная в соответствии с законодательством и имеющая лицензию на осуществление деятельности по ОМС.

Имеет право:

Свободно выбирать медицинское учреждение для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования.

Участвовать в аккредитации медицинских учреждений.

Устанавливать размер страховых взносов по ДМС.

Принимать участие в расчете тарифов на медицинские услуги в системе ОМС.

Предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению и (или) медработнику на материальное возмещение физического и (или) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Обязан:

Осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе.

Заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС.

Заключать догоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по ДМС с любым медицинским учреждением.

С момента заключения договора медстрахования выдавать страхователю или застрахованному полисы ОМС.

Контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора.

Защищать интересы застрахованных.

Медицинские учреждения — юридические лица, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Медицинскую помощь в системе медстрахования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, если они включены в базовую программу ОМС. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

Лицензирование, аккредитация и сертификация. Лечебно-профилактические учреждения, оказывающие медицинскую помощь по программам ОМС, должны пройти лицензирование и аккредитацию.

Лицензирование — это выдача государственного документа (лицензии) на право заниматься определенными видами медицинской деятельности.

Лицензирование проводит лицензионная комиссия, созданная при Федеральной службе надзора за деятельностью учреждений здравоохранения. Срок действия лицензии не более 5 лет, возможно внеочередное лицензирование.

О З О E x a m | 178

Аккредитация — это определение соответствия деятельности учреждений и лиц установленным стандартам по оказанию медицинской помощи и услуг. На основе аккредитации выдается сертификат.

Организационно-финансовые модели ОМС.

В настоящее время, в зависимости от местных особенностей, от степени готовности территории, условий финансирования, уровня материально-технического оснащения здравоохранения данной территории вырисовываются четыре организационно-финансовые модели обязательного медицинского страхования: страховая, смешанная, фондовая и условная модели.

1. Страхованная модель полностью соответствует Закону «О медицинском страховании граждан в РФ». По такой модели работают лишь 18 территорий РФ, в том числе Москва и Санкт-Петербург, Чувашия, Ставрополье, Кемеровская область и другие

2. Смешанная модель используется в 36 территориях субъектов РФ – в частности, в Саратовской, Псковской и других областях России (рис. 2).

3. Фондовая модель предусматривающая участие филиалов ТФОМС, является прямым нарушением Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», так как фонды по закону являются финансово-кредитными учреждениями (финансирование – выделение средств СМО, а кредитование – выравнивание объемов медицинской помощи по различным регионам РФ) и не имеют юридического права выполнять функции страховщиков – то есть финансировать непосредственно ЛПУ. Эта модель действует на 16 территориях России. Руководители этих регионов принимают законодательные акты, которые в значительной степени отличаются от федерального закона. Показателен в этом плане, например, опыт организации системы

О З О E x a m | 179

обязательного медицинского страхования в Республике Башкортостан, где действует Указ Президента Башкортостана о наделении ТФОМС функциями страховщика.

4. Условная, или «нулевая» модель обязательного медицинского страхования не предусматривает участия в ней территориального фонда обязательного медицинского страхования, их филиалов и страховщиков – страховых медицинских организаций .

Средства страхователей (работодателей) аккумулируются в органах управления здравоохранением, через которые осуществляется финансирование медицинской деятельности без принятия соответствующих Программ обязательного медицинского страхования.

Данная модель создает наиболее благоприятные условия для фактического замещения бюджетных средств, выделяемых на нужды здравоохранения, средствами, собираемыми по системе обязательного медицинского страхования, что дискредитирует саму идею реформы с использованием механизма страхования.

О З О E x a m | 180

83. Профилактика как одно из приоритетных направлений охраны здоровья населения. Укрепление здоровья населения, основные принципы. Охрана здоровья населения.

Профилактика - составная часть медицины. Социально-профилактическое направление в деле охраны и укрепления здоровья народа включает в себя медицинские, санитарно-технические, гигиенические и социально-экономические мероприятия. Создание системы предупреждения заболеваний и устранения факторов риска является важнейшей социально-экономической и медицинской задачей государства.

Профилактика - комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания

Задачи профилактики,

1.Укрепление здоровья человека. Улучшение параметров функционирования органов и систем организма в целом

2.Сохранение нормального функционирования органов и систем у лиц с факторами риска

3.Профилактика прогрессирования болезней и их осложнений

Уровни профилактики (государственный, коллективный, семейный, индивидуальный)

Виды: социальная, социально-медицинская, медицинская.

Общественная профилактика — создание здоровых и безопасных условий труда и быта на производстве, на рабочем месте.

Медицинская профилактика — комплекс мер, реализуемых через систему здравоохранения, в т. ч.:

разработка и реализация государственной политики по охране труда и здоровья работников;

соблюдение гигиенических нормативов и регламентов, обеспечивающих безопасность производственных процессов;

предварительные (при поступлении на работу) и профилактические (периодические) медицинские осмотры с учетом общих противопоказаний, индивидуальной чувствительности, прогностических рисков развития заболеваний;

нормализация санитарно-гигиенических и психофизиологических условий труда;

рациональное использование средств коллективной защиты и средств индивидуальной защиты;

проведение диспансерного наблюдения и оздоровления;

внедрение принципа защиты временем (контрактная система);

совершенствование лечебно-профилактической, экспертной и реабилитационной медицинской помощи пострадавшим на производстве;

обучение администрации и работников организаций (предприятий) основам медицинских знаний, способам сохранения здоровья на рабочем месте;

Стадии профилактики: первичная, вторичная. (см.84)

Первичная профилактика направлена на формирование потребности людей в ЗОЖ и на изучение и снижение влияния факторов риска, предупреждение развития заболеваний — общих для всего населения, отдельных профессиональных, стажевых и возрастных групп и индивидуумов.

Профилактические меры:

экологический и социально-гигиенический мониторинг условий труда и состояния здоровья работников;