Нейроаксиальная блокада А5
.pdfпациенты не ощущают дискомфорта и не испытывают чувст-
ва нехватки воздуха, сонливы, развивается гиперемия кожи лица, значительно урежается дыхание. Выраженная наркоти-
ческая депрессия дыхательного центра может потребовать проведения полноценной респираторной поддержки. Де-
прессия дыхательного центра, возникающая на фоне седации при проведении СМА, встречается при внутривенном введе-
нии транквилизаторов или пропофола. Риск осложнения пропорционален дозе препарата. Диагностика и лечение это-
го осложнения не отличаются от таковых при депрессии ды-
хания, вызванной наркотическими анальгетиками.
Гиповентиляция при высоком спинальном блоке развива-
ется при блокаде корешков, иннервирующих диафрагму (С3–
С5). Обычно этому предшествуют жалобы пациента на оне-
мение в руках и слабость. Затем реакция пациента носит ярко выраженный эмоциональный характер – появляются жалобы на нехватку воздуха и затруднение дыхания. Помощь должна оказываться быстро и четко. Пациента успокаивают, про-
должают ингаляцию кислорода. Стабилизируют гемодина-
мику, если в этом есть необходимость. При дальнейшем раз-
витии клиники ДН производят вспомогательную вентиля-
цию кислородом через маску наркозного аппарата в такт ды-
хательным движениям пациента. Вопрос о необходимости интубации трахеи и переходе на ИВЛ решается индивиду-
51
ально.
Неврологические осложнения СМА
К этой группе осложнений относятся неврологические расстройства, включающие в себя травматические повреж-
дения корешков или спинного мозга иглой, инфекционные осложнения, нейротоксические расстройства, ишемические расстройства и постпункционный синдром.
Травматические повреждения возникают при поврежде-
нии спинного мозга или корешков иглой. Признаки этого весьма характерны – внезапная стреляющая боль при пунк-
ции и появление парестезий при инъекции препарата. При появлении указанной симптоматики иглу оттягивают назад на 0,5-1 см и повторяют пункцию.
Кроме повреждения иглой корешков или нервов, к разря-
ду травматических осложнений относится также такое ос-
ложнение СМА как эпидуральная гематома. Риск такого ос-
ложнения оценивается как 7:1000000 анестезий. Как правило,
данное осложнение развивается на фоне лечения антикоагу-
лянтами и/или антиагрегантами. Еще более редким
(2:1000000 анестезий) осложнением СМА является субду-
ральная внутричерепная гематома, основным клиническим симптомом которой являются жалобы пациента на длитель-
ную персистирующую головную боль, которая нередко при-
нимается за постпункционную. Пусковым фактором разви-
52
тия гематомы служит утечка ликвора, которая приводит к снижению ВЧД и смещению головного мозга в каудальном направлении с натяжением вен твердой мозговой оболочки и их последующим разрывом. Основным дифференциально-
диагностическим моментом служит тот факт, что при субду-
ральной внутричерепной гематоме головная боль не связана с положением тела, в отличие от постпункционного синдро-
ма.
Синдром конского хвоста возникает в том случае, когда
«конский хвост» поврежден или сдавлен. Признаки и сим-
птомы ограничиваются областями, иннервированными пояс-
ничными и крестцовыми нервами. Среди таких признаков могут наблюдаться вегетативная дисфункция, изменение в эвакуации содержимого мочевого пузыря и кишечника, на-
рушение в контроле температуры и потоотделения, а также слабая моторика и измененный тест на укалывание, темпера-
туру и измененное состояние чувствительности дерматомов,
которые подвержены влиянию.
Причиной синдрома конского хвоста является травма или токсическое воздействие. Если не имеют место ни травмати-
ческая пункция, ни внутриневральная инъекция, предполо-
жением является введение токсического вещества в СМЖ.
Это может быть загрязнение, такое как детергент или анти-
септик, консервант или избыточное количество местного
53
анестетика.
Инфекционные осложнения СМА достаточно редки. Сюда относятся эпидуральный абсцесс и бактериальный менингит.
Отдельно следует упомянуть асептический менингит, свя-
занный с попаданием в субарахноидальное пространство де-
тергентов или йода.
Нейротоксические расстройства связаны с токсическим воздействием на нервные волокна местных анестетиков,
адъювантов или их консервантов. Клинически нейротоксиче-
ские расстройства могут проявляться слабостью, онемением,
перестезиями, корешковыми болями в нижних конечностях,
синдромом конского хвоста, задержкой мочи. Как правило,
все эти симптомы исчезают в течение недели и лишь в от-
дельных случаях могут продолжаться до 6 месяцев.
Постпункционный синдром. Причина постпункционного синдрома (ППС) – истечение ликвора через дефект твердой мозговой оболочки, что влечет за собой натяжение мозговых оболочек при перемещении пациента в вертикальное поло-
жение вследствие дислокации мозга. Максимальная частота этого осложнения отмечается в возрастной группе от 18 до
30 лет и в два раза чаще у женщин, чем у мужчин.
Количество СМЖ, вытекающее через отверстие в твердой мозговой оболочке, зависит от размера и формы этого отвер-
стия, а также от разницы давлений между субарахноидаль-
54
ным и эпидуральным пространствами. Спинальное давление СМЖ намного больше в вертикальной позиции, чем в поло-
жении лежа, и это объясняет зависимость головной боли от положения пациента. Головная боль максимальна в верти-
кальной позиции и быстро стихает, если пациент ложится.
Профилактика развития ППС:
применение для пункции тонких игл (25-27 G);
ориентация среза иглы Квинке вдоль позвоночника;
использование игл с карандашной заточкой (иглы
Whitacre и Sprotte);
использование парамедиального доступа;
выполнение пункции с первой попытки;
недопущение двойного прокола твердой мозговой оболочки.
Симптоматика ППС очень демонстративна. Основной симптом – головная боль, иногда с иррадиацией в шею или надплечья. Головная боль локализуется чаще в лобной об-
ласти или может носить разлитой характер и сопровождаться ограничением движений в шейном отделе позвоночника. В
некоторых случаях имеют место симптомы, связанные с на-
тяжением черепно-мозговых нервов, – тошнота, рвота, голо-
вокружение, диплопия. Сроки развития ППС могут быть различными – от менее чем 1 суток до 5-7 дней. Основное дифференциально-диагностическое значение имеет связь
55
боли с вертикальным положением тела.
Лечение ППС должно быть начато незамедлительно. Не-
обходимо установить наличие ППС как такового и объяснить пациенту, в чем дело.
Существует две тактики лечения ППС:
1. Пассивная тактика включает в себя ограничение стра-
даний пациента до закрытия дефекта твердой мозговой обо-
лочки (в среднем 3-10 сут.):
постельный режим;
инфузионная терапия в объеме 1-1,5 л/сут.;
обильное питье;
назначение НПВС;
назначение кофеина;
симптоматическая и седативная терапия.
2. Активная тактика подразумевает под собой ликвида-
цию дефекта твердой мозго-
вой |
оболочки; |
методом |
||
пломбировки |
эпидурального |
|||
пространства |
|
аутокровью |
||
(epidural blood patch). Эффек- |
||||
тивность метода |
близка |
к |
||
100%. |
Суть |
заключается |
в |
|
инъекции в эпидуральное |
Рис.21. Epidural blood patch |
|||
пространство |
10-20 мл аутокрови на уровне предыдущей |
|||
|
|
|
|
56 |
пункции или нижнего из использованных промежутков,
причем с момента СМА должно пройти не менее суток
(рис.21).
Техника выполнения пломбировки эпидурального про-
странства:
пациента укладывают на бок;
пунктируют периферическую вену;
производится пункция эпидурального пространства иглой Туохи (необходимо использовать минимальное коли-
чество физраствора для его идентификации);
в шприц набирают 20 мл аутокрови и приступают к введению крови в эпидуральное пространство, в большинст-
ве случаев достаточно введения 15 мл;
пациента наблюдают в течение 30-40 мин, а затем от-
правляют в палату;
если эффект пломбировки недостаточен (что наблю-
дается сравнительно редко), процедуру повторяют.
Транзиторный неврологический синдром (TNS-transient neurologic symptoms) впервые был описан в 1993 г. в виде интенсивной боли в спине корешкового характера у 4 паци-
ентов после СМА гипербарическим лидокаином (Schneider,
1993) .
По данным литературы, частота возникновения синдрома
TNS после нейроаксиальной анестезии колеблется в преде-
57
лах от 10 до 37%.
Суть этого неврологического осложнения СМА заключа-
ется в том, что спустя 2-5 часов после восстановления нор-
мальных сенсорных и моторных функций у пациентов воз-
никают тупые, тянущие, иногда пульсирующие боли и дизе-
стезии в нижних конечностях, а также в области ягодиц и промежности. В большинстве случаев проявления синдрома раздражения нервных корешков купируются в течение 3-5
дней. Этиология и патофизиология данного осложнения пока окончательно не ясны.
Профилактика и лечение TNS. Данные рандомизирован-
ных исследований свидетельствуют о том, что симптомы
TNS в подавляющем большинстве случаев развиваются при использовании лидокаина и очень редко при использовании других местных анестетиков (бупивакаин, ропивакаин)
(Hampl K .,1996 , Pollock J .,1996 , Ligouri G.,1998).
Исходя из экспериментальных данных, доказывающих нейротоксическое действие высококонцентрированных рас-
творов лидокаина, в целях профилактики возникновения других, куда более серьезных, чем синдром TNS, неврологи-
ческих осложнений следует строго соблюдать правило «че-
тырех НЕ»:
НЕ использовать для нейроаксиальной анестезии ги-
пербарические растворы лидокаина;
58
НЕ применять лидокаин в концентрации выше 2%;
НЕ применять субарахноидальные дозы лидокаина выше 60 мг;
НЕ применять в качестве адъюванта адреналин.
ВРоссии лидокаин для интратекального введения не раз-
решен.
В тех случаях, когда TNS все-таки развился, для его ле-
чения достаточно эффективно используют НПВП.
Эпидуральная анестезия/анальгезия
Эпидуральная анестезия – это метод обезболивания, ко-
торый используется во время операции. Для её осуществле-
ния используются растворы местных анестетиков.
Эпидуральная анальгезия – это метод обезболивания, кото-
рый используется в послеоперационном периоде, во время родов или для лечения хронического болевого синдрома.
Для её осуществления используются как местные анестети-
ки, так и наркотические анальгетики, и адренергические препараты.
Эпидуральную анестезию/анальгезию (ЭА/А) можно выполнять только при условии полного обеспечения обо-
рудованием и лекарственными средствами, необходимыми для лечения возможных осложнений, - от лёгкой артери-
59
альной гипотензии до остановки кровообращения.
Показания к ЭА/А
оперативные вмешательства на органах грудной клетки, брюшной полости, урологические, проктологиче-
ские, акушерско-гинекологические операции, операции на нижних конечностях (Приложение 2);
оперативные вмешательства у больных с тяжелой сопутствующей патологией (ожирение, сердечно-
сосудистые и легочные заболевания, нарушения функции печени и почек, деформация верхних дыхательных путей),
улиц пожилого и старческого возраста;
компонент сочетанного обезболивания;
тяжелые сочетанные скелетные травмы (множест-
венные переломы ребер, костей таза, нижних конечностей);
послеоперационное обезболивание;
компонент терапии панкреатита, перитонита, ки-
шечной непроходимости, астматического статуса;
борьба с хроническим болевым синдромом.
Относительные противопоказания к ЭА/А
деформации позвоночника (кифоз, сколиоз и др.),
затрудняющие пункцию эпидурального пространства;
заболевания нервной системы;
гиповолемия;
нарушение свертывающей системы крови;
60