Нейроаксиальная блокада А5

Фармакологические аспекты нейроаксиальной анестезии

Местные анестетики - это лекарственные средства, кото-

рые обратимо снижают возбудимость чувствительных нерв-

ных окончаний, блокируют проведение импульсов в нервных проводниках в зоне непосредственного применения и ис-

пользуются для устранения боли.

Химическая структура и клиническая фармакология ме-

стных анестетиков

Молекула местного анестетика состоит из трех состав-

ляющих: липофильного ароматического бензольного кольца,

гидрофильного третичного амина и соединяющей их цепоч-

ки. В зависимости от химической связи между ароматиче-

ской частью и промежуточной цепью местные анестетики классифицируются на «эфирные» (новокаин) и «амидные»

(лидокаин, бупивакаин, ропивакаин).

Структуры эфира и амида различаются:

способом, которым они метаболизируются;

химической стабильностью в растворах;

потенциальной возможностью вызывать аллергические реакции.

Сложные эфиры являются нестабильным соединением в растворах, тогда как амиды чрезвычайно стабильны.

11

Эфира гидролизуются в плазме псевдохолинэстеразой до пара-амидобензойной кислоты, и именно эта субстанция является причиной развития аллергических реакций у мно-

гих пациентов, амиды подвергаются энзиматической дегра-

дации в печени, не метаболизируясь до пра-аминобензойной кислоты, и аллергия к этим препаратам встречается чрезвы-

чайно редко.

В настоящее время в России анестетики эфирного ряда не применяются для проведения методов нейроаксиальной анестезии.

Основными клиническими характеристиками амидных местных анестетиков являются:

мощность;

скорость развития эффекта;

рКа;

связывание протеинов;

токсичность.

Мощность местных анесте-

тиков зависит от их способности растворяться в жирах, поскольку мембраны нейронов представля-

ют собой липопротеиновый мат-

рикс (рис.1), на 90% состоящий из липидов.

12

Липофильность анестетиков облегчает их проникновение через мембрану и ускоряет связывание с протеинами внутри-

клеточной части натриевого канала.

Скорость начала действия местного анестетика зависит от его способности к диффузии через окружающие нерв тка-

ни. Диффузия местного анестетика через нервную оболочку и мембрану к своему участку действия связана со степенью ионизации и константы диссоциации (рК) различных препа-

ратов.

Значение рК определяется рН (местные анестетики явля-

ются слабыми основаниями рН=7,6-9,0), при котором поло-

вина молекул препарата находится в ионизированном, а по-

ловина в неионизированном состоянии. Через клеточную мембрану проникают преимущественно неионизированные формы молекул. Чем выше рК анестетика, тем меньшее ко-

личество его молекул находится в неионизированной форме,

и эти анестетики будут характеризоваться замедленным на-

чалом действия.

Длительность действия местных анестетиков во многом зависит от способности препарата связываться с белками, в

основном с кислым α-гликопротеином (КаГП). Местные ане-

стетики с большей жирорастворимостью обладают большей способностью связываться с белками.

После инъекции местного анестетика часть препарата

13

проникает в нервную клетку, а часть попадает в сосудистое русло. В плазме местный анестетик связывается с альбуми-

ном и КаГП. Пациенты с низким содержанием белков плаз-

мы имеют повышенный риск проявлений системной токсич-

ности местного анестетика, которая обусловлена исключи-

тельно свободной, несвязанной фракцией препарата.

Длительность нейрональной блокады, а также проявление системной токсичности зависят от скорости системной аб-

сорбции местного анестетика (МА) из точки его введения.

Абсорбция, в свою очередь,

зависит от степени васкуляриза-

ции тканей в месте инъекции препарата, а также от структуры

окружающих тканей (рис.2). Рис.2. Абсорбция МА

Степень васкуляризации той части тела, в которую вво-

дится препарат, влияет на скорость его абсорбции в систем-

ную циркуляцию, а также на пиковую плазменную концен-

трацию.

Все амидные анестетики – слабые основания с относи-

тельно высокой способностью растворяться в жирах. Эти свойства определяют двухфазный характер их абсорбции.

Сначала они быстро абсорбируются обильно васкуляризиро-

ванными тканями (α-фаза), затем медленно накапливаются в менее васкуляризированных тканях (β-фаза).

14

Кроме того, на скорость абсорбции местного анестетика влияет степень их собственного вазодилатирующего дейст-

вия.

Токсичность местных анестетиков может носить как ло-

кальный, так и системный характер:

большие дозы местного анестетика повышают риск развития системного токсического эффекта;

высокие концентрации анестетика и длительная экс-

позиция приводят к развитию мио-и нейротоксического эф-

фекта.

Механизм миотоксичности местных анестетиков обусловлен их способностью вызывать усиленный выход ионов Са2+ из сарколеммы миоцитов с одновременной блока-

дой их обратного захвата. Резкое повышение концентрации свободных ионов Са2+ внутри клетки оказывает повреждаю-

щее действие.

Нейротоксичность местных анестетиков может быть обу-

словлена либо их непосредственным действием, либо дейст-

вием их консервантов на нервную ткань и проявляться по-

вреждением шванновских клеток, а также аксональной деге-

нерацией.

Системная токсичность местных анестетиков развивается в результате случайного внутрисосудистого введения препа-

рата и может проявляться в виде тяжелых и необратимых

15

нарушений сердечного ритма, а также токсического действия на ЦНС в виде развития судорог, нарушения сознания и т.п.

Лечение токсических проявлений действия местных ане-

стетиков

В последние годы протокол терапии токсических прояв-

лений действия местных анестетиков был пересмотрен после того, как появились сообщения о терапевтической эффектив-

ности применения жировой эмульсии Интралипид (Weinberg G. et al.,2006; Litz R. et al.,2006;Corman S., Scledar S., 2007).

Положительный эффект Интралипида при системном токси-

ческом действии местных анестетиков может быть представ-

лен следующим образом:

повышает токсический порог местного анестетика (Бупивакаин) на 50%;

«вымывает» местный анестетик из кардиомиоцитов;

устраняет вызванное местным анестетиком торможение транспорта жирных кислот в кардиомиоцитах.

Алгоритм применения Интралипида при развитии системной токсической реакции на введение местного анестетика:

1.Ввести внутривенно в дозе 1-1,5 мл/кг в течение 1 мин.

2.Повторить такие же болюсы дважды, через 3-5 мин.

3.Начать внутривенную инфузию Интралипида со скоро-

стью 0,25 мл/кг/мин. до достижения стабильных показателей

гемодинамики.

16

Анатомия позвоночного столба

Позвоночный столб со стоит из 7 шейных, 12 груд ных и 5 поясничных позвон ков с прилегающими к ним крестцом и копчиком

(рис.3). Он имеет несколько клинически значимых изги бов.

Наибольшие изгибы кпе реди (лордоз) расположены на уровнях С5 и L4-5, кзади на уровнях Th5 и S5.

Позвоночный канал проходит от большого затылочно-

го отверстия до крестцовой щели, но при этом субарах-

ноидальное пространство обычно заканчивается на уров-

не второго крестцового позвонка. Прилегающие друг к другу тела позвонков разделены межпозвонковыми дис-

ками. Хотя все позвонки имеют общую структуру, они различаются по форме и размерам в зависимости от их расположения и функции.

Шейные позвонки, имеющие наименьшую весовую

17

нагрузку и максимальную подвижность, относительно малы

18

Связки позвоночника

По передней поверхности тел позвонков от черепа до кре-

стца проходит передняя продольная связка, которая жестко фиксирована к межпозвонковым дискам и краям тел позвон-

ков. Задняя продольная связка соединяет задние поверхности тел позвонков и образует переднюю стенку позвоночного канала.

Пластины позвонков соединяются желтой связкой, а зад-

ние остистые отростки – межостистыми связками. По на-

ружной поверхности остистых отростков С7-S1 проходит на-

достистая связка. Ножки позвонков не соединены связками, в

результате образуются межпозвонковые отверстия, через ко-

торые выходят спинно-мозговые нервы (рис.6,7).

19

Желтая связка состоит из двух листков, сращенных по средней линии под острым углом. В связи с этим она как бы натянута в виде «тента». В шейном и грудном отделах жел-

тая связка может быть не сращена по средней линии. Желтая связка тоньше по средней линии (2-3 мм) и толще по краям

(5-6 мм). В целом она имеет наибольшую толщину и плот-

ность на поясничном (5-6 мм) и грудном уровнях (3-6 мм) и

наименьшую в шейном отделе (1,5-3 мм). Вместе с дужками позвонков желтая связка формирует заднюю стенку позво-

ночного канала.

Оболочки спинного мозга

Спинномозговой канал имеет три соединительнотканные оболочки, защищающие спинной мозг: твердую мозговую оболочку, паутинную (арахноидальную) оболочку и мягкую мозговую оболочку.

Эти оболочки участвуют в формировании трех про-

странств: эпидурального, субдурального и субарахноидаль-

ного (рис.8). Непосредственно спинной мозг и корешки ук-

рывает хорошо васкуляризированная мягкая мозговая обо-

лочка, субарахноидальное пространство ограничено двумя прилегающими друг к другу оболочками - паутинной и твер-

дой мозговой.

Все три оболочки спинного мозга также распространяют-

ся в стороны, окружая сначала нервные корешки, а затем и

20