Нейроаксиальная блокада А5

Показания:

оперативные вмешательства на промежности и ано-

ректальной зоне;

анестезия и анальгезия в акушерстве;

вмешательства ниже уровня пупка;

продленная эпидуральная анестезия в педиатрии.

Противопоказания:

отказ пациента;

инфекция в зоне инъекции;

коагулопатия или прием антикоагулянтов (согласно рекомендациям по проведению регионарной анестезии у пациентов, получающих подобные препараты);

киста копчика или какие-либо врожденные анома-

лии крестцово-копчиковой области, спинного мозга или его оболочек.

Для проведения каудальной анестезии используются те же расходные материалы и препараты, что и для обыч-

ной эпидуральной анестезии. Вместе с тем необходимо учитывать, что в связи с утечкой препарата через боковые крестцовые отверстия и большим объемом канала для кау-

дальной анестезии требуются большие объемы анестети-

ков. В среднем для получения промежностной анестезии у взрослых требуется 15 мл раствора местного анестетика, в

то же время для получения анестезии на уровне Тh10 – Тh12

91

требуется уже 25 мл, в перерасчете это будет составлять примерно по 2-3 мл на сегмент. У беременных требуется снижение объема вводимого раствора на треть. Концентра-

ции растворов анестетиков подбираются так же, как и при эпидуральной блокаде. Наиболее часто применяются 0,5 и 0,25% растворы бупивакаина и 0,75-0,5% ропивакаина.

Техника:

Анестезия может быть выполнена в классическом поло-

жении пациента на животе, а также в коленно-локтевом положении, по-

ложении на боку или коленно-

грудном положении. Наиболее часто применяется классическое положе-

ние пациента на животе с несколько разведенными и ротированными внутрь коленями (рис.28). Указан-

ным положением достигается наи-

Рис.28. Положение

большее расслабление ягодичных для выполнения са-

кральной анестезии

мышц.

У детей используют положение на боку, так как анесте-

зия у них проводится в условиях поверхностного наркоза.

Также возможно использование промежуточного варианта между положением на боку и положением на животе, в

этом случае сохраняется контроль над проходимостью

92

верхних дыхательных путей, и хорошо определяются ана-

томические ориентиры.

При использовании коленно-локтевого положения под бедра пациента помещают подушку с целью зафиксировать сгибание в бедренном суставе и разведение мышц, кроме того, пациента также просят развести ноги и повернуть стопы внутрь.

После занятия пациентом необходимого положения идентифицируют анатомические ориентиры. С этой целью представляют равнобедренный треугольник, вершинами которого служат обе верхне-задние ости подвздошных кос-

тей и крестцовая щель. Сакральный канал можно опреде-

лить, пальпируя сначала копчик, а затем смещая палец кра-

ниально до чувства прогибания кожи. У взрослых расстоя-

ние от кончика копчика до сакрального канала примерно то же, что и расстояние от кончика указательного пальца до проксимального межфалангового сустава. Очень важно ус-

тановить среднюю линию крестца.

После обработки кожи производят местную инфильтра-

ционную анестезию, для чего над связкой внутрикожно, а

затем и подкожно вводится 1-2 мл местного анестетика.

Следует избегать распространенной инфильтрации, так как это будет затруднять идентификацию анатомических ориентиров.

93

тивления, направление иглы меняется на более плоское по отношению к коже – канюля иглы опускается вниз к межя-

годичной складке, и игла продвигается в сакральный канал на глубину не более 4 см, при этом игла направляется прак-

тически параллельно продольной оси спины. Срез иглы должен быть повернут лицевой частью вниз для снижения возможности повреждения надкостницы крестца. Недопус-

тимо боковое отклонение иглы; как правило это говорит о том, что игла находится не в крестцовом канале.

После продвижения иглы в сакральный канал к ней под-

соединяют шприц с физиологическим раствором (5 мл) и

быстро вводят его, пальпируя при этом кожу над крестцо-

вым каналом. Если нет выбухания, то игла введена верно.

Производят катетеризацию каудального канала эпидураль-

ным катетером, если она предполагалась. Проводится осто-

рожная аспирационная проба, и вводится тестдоза, содер-

94

жащая 3-4 мл 2% раствора лидокаина, после чего наблюда-

ют за признаками субарахноидального блока и ЧСС.

Если признаков внутрисосудистого или субарахнои-

дального введения тест-дозы не обнаружено, производят введение основной дозы анестетика. Анестетик вводят дробно при постоянном наблюдении за больным и со ско-

ростью не более 10 мл за 30 секунд. После введения анесте-

тика иглу осторожно извлекают, место пункции заклеивают асептической наклейкой, и пациента перемещают на спину.

Анестезия достаточного уровня обычно развивается че-

рез 20 минут после инъекции. Признаком наступающей анестезии часто служит ощущение пациентом тепла, рас-

пространяющегося от поясницы до ступней. Обязательно проведение гемодинамического мониторинга, включающе-

го в себя пульсоксиметрию и контроль неинвазивного АД.

Венозный доступ устанавливается еще до начала проведе-

ния анестезии.

Осложнения каудальной блокады в целом соответству-

ют осложнениям при эпидуральной анестезии, кроме этого выделяют осложнения, характерные именно для этого вида анестезии.

Перфорация прямой кишки возникает при неконтроли-

руемом введении иглы. Опасна сама по себе, но еще более опасно попадание инфицированной иглы в эпидуральное

95

пространство при ее извлечении.

Повреждение надкостницы возникает при нанесении ей царапин острым концом иглы, сопровождается болевым синдромом, который может сохраняться в течение несколь-

ких недель. В последнем случае назначаются НПВП и фи-

зиолечение.

Внутрикостная инъекция также встречается редко, но способна привести к развитию системной токсической ре-

акции на местный анестетик. Отличительным признаком является развитие реакции не мгновенно, как при внутри-

венном введении, а через несколько минут.

Гипертензия встречается при форсированном введении раствора анестетика и связана с ответной реакцией на сдав-

ление нервных структур, находящихся в сакральном кана-

ле. Обычно проходит самостоятельно и предотвращается медленной инъекцией.

Спинально-эпидуральная анестезия (СЭА) - пред-

ложена P. Brownridge в 1981 году.

Для выполнения СЭА применяют одно-и двухсегмен-

тарный метод.

Односегментный метод

После пункции эпидурального пространства модифи-

кацированной иглой Туохи для проведения комбинирован-

96

ной анестезии с торцевым окном на конце -«back-eyes» че-

рез её просвет вводится спинальная игла (25 - 26 G), и

пунктируется субарахноидальное пространство (рис.29).

Поток СМЖ через спинальную иглу подтверждает ее ме-

сторасположение. После того, как лекарство вводится в

СМЖ, спинальная игла удаляется, а через эпидуральную иглу вводится эпидуральный катетер в эпидуральное про-

странство.

Особенностью этого метода является длительность ожидания появления в павильоне спинно-

мозговой иглы ликвора, при использовании игл тоньше 29 G

метода -трудность контроля правильности расположения эпидурального катетера, связанная с отсутствием тест-дозы.

Двухсегментарный метод

Спинальная и эпидуральная анестезии выполняются в разных межостистых промежутках. Сначала выполняют катетеризацию эпидурального пространства, затем на по-

звонок ниже выполняется СМА.

Существенным преимуществом комбинированной СЭА

97

(КСЭА) является уменьшение развития постпункционного синдрома до 1,3 %. Связано это, с одной стороны, с тем, что эпидуральный катетер «шинирует» твёрдую мозговую обо-

лочку к паутинной, с другой - введение раствора в эпиду-

ральное пространство препятствует истечению ликвора из субарахноидального пространства.

Таким образом, КСЭА позволяет получить надёжный спинальный блок, быстро начать операцию, продлить в случае необходимости анестезию как во время операции,

так и в послеоперационном периоде.

Показания к КСЭА:

операции на кишечнике, при больших вентральных грыжах;

пластические операции в лоханочно-

мочеточниковой области, на уретре, реконструктив-

ные операции на мочевом пузыре;

бедренно-подколенное,бедренно-тибиальное шун-

тирование, флебэктомия.

98

99

Приложение 2

Оперативные вмешательства, при которых показана продленная ЭА/А

100