Краткое содержание темы

Различают болезни печени, связанные, преимущественно:

с внутриклеточными накоплениями (стеатоз);

гибелью большого количества гепатоцитов (массивный некроз печени);

воспалительными процессами (гепатиты);

диффузным разрастанием соединительной ткани с нарушением регенерации гепатоцитов и перестройкой органа (циррозы).

Этиология разнообразна — от вирусов и бактерий до экзогенных и эндогенных токсических факторов.Важнейшую роль играют гепатотропные вирусы и алкоголь.

Циркуляторные нарушения в печени: застойная (мускатная)печень и застойный (мускатный,кардиальный)фиброз печени при хронической сердечной недостаточности. Мускатный цирроз печени в настоящее время расценивается как фиброз (склероз) печени.Болезни печёночных вен: синдром (болезнь) Бадда–Киари и т.д.

Поражение печени при злоупотреблении алкоголем и, тем более, при хроническом алкоголизме, называется алкогольной болезнью печени. В нее включают:алкогольный стеатоз,алкогольный гепатит (острый и хронический), алкогольный фиброз печени,алкогольный цирроз печени. При отравлении алкоголем и его суррогатами может развитьсяострый алкогольный массивный некрозпечени.

Стеатоз печени (жировой гепатоз, жировая дистрофия печени) — накопление в гепатоцитах липидных вакуолей различного размера, которые можно выявить в виде оранжевых капель при окраске замороженных срезов суданом III. Наиболее часто стеатоз печени наблюдается при злоупотреблении алкоголем, сахарном диабете, ожирении, гипоксии (анемия, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность), интоксикациях и др. При отсутствии воспалительных и фиброзных изменений в органе стеатоз печени клинически обычно никак не проявляется и полностью обратим. Некроз отдельных гепатоцитов, воспаление и разрастание соединительной ткани делают этот процесс необратимым и рассматриваются как предцирротическая стадия стеатоза.

Неалкогольный стеатоз печени: синдром ее метаболического поражения, включает в себя четыре класса изменений:

1) простой стеатоз;

2) стеатоз с лобулярной воспалительной инфильтрацией;

3) стеатоз с лобулярной воспалительной инфильтрацией, баллонной дистрофией и фокальными некрозами гепатоцитов (неалкогольный стеатогепатит);

4) все вышеуказанные изменения с появлением телец Маллори и/или фиброзом вплоть до развития цирроза печени.

Неалкогольная жировая болезнь печени может являться компонентом метаболического синдрома (синдрома Х, синдрома инсулин-резистентности или «смертельного квартета»):ожирения,артериальной гипертензии,гиперлипидемии,сахарногодиабета 2-го типа. У таких больных чрезвычайно высок риск развития инфаркта миокарда, острых форм цереброваскулярных болезней, ишемических поражений кишечника и нижних конечностей, а также печёночной недостаточности при формировании цирроза печени.

Массивный некроз печени — заболевание, протекающее остро (редко хронически), характеризующееся массивным некрозом ткани печени и развитием печёночной недостаточности. Массивный некроз печени развивается при отравлении грибами, гепатотропными ядами, тиреотоксикозе, токсикозе беременности, при фульминантной форме вирусного гепатита.В течении заболевания выделяют стадии желтой и красной дистрофии.

В стадии желтой дистрофии печень значительно уменьшена, дряблая, желтая, капсула ее морщинистая. Центральные отделы долек некротизированы, на периферии долек — жировая дистрофия гепатоцитов.

В стадии красной дистрофии жиро-белковый детрит резорбируется, оголяются полнокровные синусоиды, происходит коллапс стромы, печень приобретает красный цвет.

Большинство пациентов погибают от острой печёночно-клеточной недостаточности, у выживших формируетсякрупноузловой(постнекротический)цирроз печени.

Гепатит — диффузное воспаление ткани печени различнойэтиологии. Среди гепатитов различаютпервичные (самостоятельные нозологические единицы) ивторичные (развивающиеся при других заболеваниях).

По этиологиипервичные гепатиты бываютвирусными,алкогольными,лекарственными,аутоиммунными.

По течению различают острые (до 6 мес) и хронические (свыше 6 мес) гепатиты.

Классификация учитывает три параметра —этиологию,степень гистологической активности процесса и стадию заболевания. Два последних параметра определяются морфометрическим методом при изучении биоптата печени.

Чрезвычайно важным методом диагностики болезней печениявляется ее биопсия. Этот метод позволяет не только уточнить диагноз, но и определить особенности течения и прогноз заболевания, а также оценить эффект терапии. При исследовании биопсий печени наряду с рутинной окраской гематоксилином и эозином часто используется иммуногистохимический метод исследования или полимеразная цепная реакция, с помощью которых можно определять в гепатоцитах вирусы и их антигены (HBsAg, HBcAg и др.).

Острый вирусный гепатит характеризуется диффузным поражением печени с распространенным некрозом гепатоцитов.

Классификация (по этиологии): гепатит А, гепатит В, гепатит С и гепатит D, а также менее четко охарактеризованная группа гепатитов «ни А, ни В», включающая ряд инфекций различной вирусной этиологии (гепатиты Е, и др.).

Вирусные гепатиты проходят четыре фазы: инкубационный период от 2 до 26 нед; преджелтушный (продромальный) период, характеризующийся неспецифическими симптомами; желтушный период развернутых клинических проявлений (не всегда); период реконвалесценции (или переход в хроническую форму).

Существует несколько клинико-морфологических форм острого вирусного гепатита —циклическая желтушная, классическое проявление вирусного гепатита А;безжелтушная, нередкое проявление вирусного гепатита С и вирусного гепатита В;субклиническая (инаппарантная);молниеносная,или фульминантная,с массивным прогрессирующим некрозом гепатоцитов;холестатическая с вовлечением в процесс мелких желчных протоков.

Вирусом гепатита D можно заразиться одновременно с вирусом гепатита В (HBV) (коинфекция) или же он вторично инфицирует носителей вируса гепатита В (суперинфекция). В обоих случаях клинически болезнь протекает тяжелее, а изменения в печени более обширные, чем при чистом гепатите В.

Гепатиты А и Е являются эпидемическими(и эндемическими)заболеваниями.

В настоящее время наблюдается значительный рост заболеваемости вирусными гепатитами В и С, они также типичны для больных наркоманией в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Проблема вирусных гепатитов стала медико-социальной. Высок риск заражения гепатитом В и С медицинских работников, имеющих контакт с кровью. Поэтому в России проводится обязательная вакцинация, прежде всего, против гепатита В медицинских работников и других групп населения с профессиональным риском по этому заболеванию.

Гепатиты А и Е протекают обычно доброкачественно и не приводят к развитию хронического поражения печени, цирроза или рака.

Молниеносная форма инфекции, которая может наблюдаться, например, при гепатите В, быстро приводит к острой печёночно-почечной недостаточности и летальному исходу. При желтушной форме болезни, кроме иктеричности склер и желтухи (кожа окрашивается в красновато-желтый цвет, позднее в зеленоватый), типичны множественные геморрагии (геморрагический синдром вызван при желтухе избытком желчных кислот в крови).

Нередко острые гепатиты В и С протекают в виде безжелтушной формы или развивается носительство вируса. В результате формируются хронические, длительно текущие гепатиты (персистирующие, при обострении — активные), приводящие к вирусным мелкоузловым и смешанным циррозам печени.

Вирусный крупноузловой (постнекротический) цирроз печени возникает после тяжелой формы острого гепатита с крупными некрозами паренхимы печени.

Необходимо также помнить, что вирусы гепатита В и С играют важную роль в развитии рака печени.

Морфологические проявления всех типов острого вирусногогепатита практически одни и те же.Макроскопически печень большая, красная или красновато-коричневая.Микроскопическиотмечается диффузное вовлечение гепатоцитов с более тяжелыми изменениями в перивенулярных зонах. Развивается некроз гепатоцитов, захватывающий отдельные клетки или небольшие группы клеток. Некроз может быть пятнистым, перипортальным, центрилобулярным, мостовидным, субмассивным и массивным. Значительная часть гепатоцитов подвергается гидропической, баллонной дистрофии, апоптозу, образует тельца Каунсильмена. В связи с зонами некроза появляется воспалительная инфильтрация, состоящая из мононуклеарных клеток, преимущественно лимфоцитов. Развивается диффузная гиперплазия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (купферовских клеток). В портальных трактах также отмечается лимфоцитарная инфильтрация. Возможны небольшие холестазы. В большинстве случаев после острого повреждения печень в течение нескольких недель или месяцев восстанавливается.

У некоторых больных вирусными гепатитами развивается субмассивный и массивный некроз гепатоцитов. Эта форма болезни называется фульминантной или быстропрогрессирующей. Клинически она характеризуется развитием острой печёночно-клеточной недостаточностью и часто приводит к смерти больного. У выживших пациентов в дальнейшем формируется крупноузловой (постнекротический, мультилобулярный) цирроз печени.

Острый вирусный гепатит заканчивается обычно полным выздоровлением. Вирусный гепатит В принимает хроническое течение у 5–10% больных, преимущественно мужчин. Вирусный гепатит С более склонен к хронизации, которая отмечается примерно у 50% больных. При обоих заболеваниях существует риск развития цирроза и рака печени.

Хронический гепатит — воспаление печени, продолжающееся не менее 6 месяцев и подтвержденное клинической симптоматикой, биохимическими, морфологическими и серологическими данными.По этиологиивыделяют вирусный, аутоиммунный, лекарственный и криптогенный хронический гепатит. К хроническим принято относить такжеалкогольный гепатит, наследственный гепатит (при недостаточности α₁-антитрипсина и при болезни Вильсона). В зависимости от характера воспалительных изменений хронический гепатит подразделяют на три формы —активный, персистирующий и лобулярный.

При персистирующем гепатите воспалительная клеточная инфильтрация захватывает портальные тракты, пограничная пластинка долек не повреждена.

Главной чертой хронического активного (агрессивного)гепатита являются «ступенчатые» некрозы гепатоцитов. Воспалительная клеточная инфильтрация помимо портальных трактов захватывает дольки, что свидетельствует о разрушении пограничной пластинки. В прогностическом плане самым неблагоприятным видом ступенчатых некрозов являютсямостовидные некрозы, в исходе которых хронический гепатит достаточно быстро трансформируется в цирроз печени.

Системные проявления хронического гепатита, отражающие активность болезни, обусловлены как иммунокомплексными реакциями ГНТ, так и сочетанием их с реакциями ГЗТ. В качестве системных проявлений описаны узелковый периартериит, гломерулонефрит, артралгии и др.

Хронический вирусный гепатит В характеризуется сочетанием гидропической и баллонной дистрофии гепатоцитов, апоптозных телец (телец Каунсильмена), некроза гепатоцитов, лимфомакрофагальной инфильтрации как в паренхиме, так и портальных трактах, гиперплазии и пролиферации купферовских клеток, а также выраженного в разной степени склероза портальных трактов.

Хронический вирусный гепатит С характеризуется сочетанием следующих признаков: жировой дистрофии гепатоцитов (наряду с гидропической и баллонной), телец Каунсильмена, выраженной гетерогенности (разная форма и размеры) гепатоцитов. Некрозы гепатоцитов выражены слабо. Отмечаются лимфоидные скопления и фолликулы в портальных трактах и внутри долек, гиперплазия и пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, поражение желчных протоков с их деструкцией и пролиферацией.

Стадия хронического гепатита определяется морфометрически при исследовании биоптата печени по степени выраженности фиброза печени. Вирусные циррозы печени рассматривают как необратимую четвертую стадию хронического гепатита.

Цирроз печени характеризуется диффузным фиброзом (в виде тонких прослоек или широких полей) и деформацией органа, нарушением долькового строения, образованием узлов-регенератов (ложных долек), дистрофией и некрозом гепатоцитов, воспалительной инфильтрацией паренхимы и стромы.

По этиологии различают наследственные (при гемохроматозе, болезни Вильсона, недостаточностиα₁-антитрипсина и др.) и приобретенные циррозы печени. Среди приобретенных выделяют алкогольный, вирусный, билиарный (первичный и вторичный), обменно-алиментарный, дисциркуляторный, криптогенный.

По макроскопической картине выделяют крупноузловой, мелкоузловой и смешанный цирроз печени. Критерием являются размеры узлов-регенератов (при мелкоузловом — не более 3 мм). Помикроскопической картине различают монолобулярный, мультилобулярный и мономультилобулярный цирроз печени. Критериями являются особенности строения узлов-регенератов. При монолобулярном циррозе узлы-регенераты (ложные дольки) строятся на основе одной (истинной), раздробленной на фрагменты дольки. При мультилобулярном циррозе в состав узлов-регенератов (ложных долек) входят фрагменты нескольких истинных долек. Поморфогенезу выделяют постнекротический, портальный и смешанный цирроз печени.

Постнекротический цирроз печени развивается в результате массивных некрозов гепатоцитов. В участках некроза происходят коллапс стромы (со сближением портальных триад и центральных вен) и разрастание соединительной ткани. Патогномоничным морфологическим признаком постнекротического цирроза печени считается наличие в одном поле зрения более чем трех триад. Постнекротический цирроз развивается быстро (иногда в течении нескольких месяцев), связан чаще всего с фульминантной формой вирусного гепатита В и массивным некрозом печени при токсическом повреждении. Для постнекротического цирроза печени характерны ранняя печёночно-клеточная недостаточность и поздняя портальная гипертензия.

Портальный цирроз печени развивается вследствие врастания в дольки фиброзных септ из портальных трактов и/или центральных вен, что ведет к соединению центральных вен с портальными сосудами и появлению мелких ложных долек. Портальный цирроз печени обычно появляется в финале хронического гепатита алкогольной или вирусной этиологии, в исходе хронического венозного полнокровия печени (мускатный фиброз печени), хронического холестаза. Цирроз развивается медленно (в течение нескольких лет).Макроскопически печень увеличена, плотной консистенции, ее поверхность мелкобугристая. На разрезе паренхима представлена мелкими узелками ярко-желтого цвета размерами до 3 мм в диаметре, разделенными тонкими прослойками сероватой плотной соединительной ткани, при холестатических гепатитах ткань печени приобретает зеленоватый оттенок.

Микроскопически нормальное строение печени нарушено, определяются микроскопические признаки цирроза печени:

мелкие мономорфные узлы-регенераты (ложные дольки);

разделенные узкими прослойками соединительной ткани;

гепатоциты в состоянии жировой и баллонной дистрофии;

большие двуядерные гепатоциты (извращенная регенерация гепатоцитов).

В цитоплазме отдельных гепатоцитов может присутствовать алкогольный гиалин — тельца Маллори (при алкогольном циррозе). В септах инфильтрат из полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоцитов и макрофагов, пролиферация желчных протоков.

Для портального цирроза характерны ранние признаки портальной гипертензии и поздняя печёночно-клеточная недостаточность.

Первичный билиарный цирроз печени — редкое хронические холестатическое воспалительное заболевание, предположительно обусловленное аутоиммунными реакциями. Характеризуется гранулематозным воспалением мелких желчных протоков с последующей их деструкцией. В настоящее время относят к группеассоциированных сIgG₄заболеваний(наряду с аутоиммунным панкреатитом, первичным склерозирующим холангитом, специфическим холециститом, воспалительной псевдоопухолью печени, желчного пузыря, ретроперитонеальным фиброзом, болезнью Микулича — склерозирующим сиалоаденитом, поражением лимфоузлов, почек, простаты, щитовидной железы, суставов, мышц, лёгких и т.д.).

Вторичный билиарный цирроз печени развивается при длительном холестазе на уровне крупных внутри- и внепечёночных желчных протоков. Этиологическими факторами считаются желчнокаменная болезнь, индуративный панкреатит, воспалительные и рубцовые сужения и стриктуры желчных протоков, первичные и метастатические опухоли гепатопанкреодуоденальной зоны, врожденные пороки развития желчных путей и др.

Цирроз печени сопровождается развитием синдромов портальной гипертензии и печёночно-клеточной недостаточности. Синдром портальной гипертензии возникает при повышении давления в портальной вене. Он проявляется асцитом, застойной спленомегалией и расширением портокавальных и кавакавальных анастомозов (варикозное расширение вен нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка, средних и нижних геморроидальных вен, вен передней брюшной стенки — «голова медузы»).

Печёночно-клеточная недостаточность развивается при утрате более 80% паренхимы печени и клинически проявляется желтухой, энцефалопатией, гепаторенальным синдромом, коагулопатией, гипоальбуминемией, эндокринными нарушениями.

Об активности цирроза судят по данным гистологического исследования, клиническим проявлениям, результатам биохимического исследования.В течении болезни различают стадии компенсации и декомпенсации (обычно соответствует активному течению цирроза).

Осложнения: печёночная и печёночно-почечная недостаточность, печёночная кома, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и/или желудка, геморроидальных вен, тромбоз воротной вены, развитие рака печени.

Опухоли печени: эпителиальные (доброкачественные — аденомы, злокачественные — гепатоцеллюлярный рак, холангиоцеллюлярный рак, недифференцированный рак, гепатобластома),неэпителиальные (ангиомиолипома, гемангиома, лимфангиома, ангиосаркома и прочие мягкотканные опухоли),тератомы,гематопоэтические и лимфоидные опухоли,метастазы в печень опухолей других органов.

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) характеризуется образованием конкрементов в желчном пузыре или желчных протоках. По составу камни желчевыводящих путей могут быть холестериновыми, пигментными, кальциевыми и (чаще всего) смешанными.

Желчнокаменная болезнь проявляется острым или хроническим холециститом и холангитом, а при закупорке желчевыводящих протоков — подпечёночной (механической) желтухой. Может осложняться развитием панкреатита, свищей между тонкой кишкой и желчными протоками и кишечной непроходимости, абсцессов печени, вторичного билиарного цирроза печени. Возможно развитие рака желчного пузыря.

Под холециститом понимают острое или хроническое воспаление стенки желчного пузыря. В большинстве случаев развивается при наличии камней в желчном пузыре и закупорке пузырного желчного протока. Как правило, сочетается с холангитом и желчнокаменной болезнью.Бескаменный холецистит связан с тяжелой стрессовой ситуацией, операциями, массивными травмами.

Острый холецистит подразделяют на катаральный, флегмонозный и гангренозный варианты. Возможно развитие осложнений — эмпиемы желчного пузыря (скопление гноя в просвете пузыря), перфорации с желчным перитонитом.

Основные заболевания экзокринной части поджелудочной железы, приводящие к нарушению ее внешнесекреторной функции —острые и хронические панкреатиты,муковисцидоз и опухоли.Острый панкреатит — быстро прогрессирующее деструктивно-воспалительное поражение паренхимы поджелудочной железы, окружающих тканей и внутренних органов, вначале преимущественно аутолитического, некротического характера, с последующим присоединением воспаления.Этиологическая классификация —рефлюкс-панкреатит (обтурационный), билиарный, панкреатит, развившийся вследствие избыточной пищевой нагрузки; ятрогенный, алкогольный (близки токсический и лекарственный), ишемический идиопатический (криптогенный).Формы по степени тяжести — легкая (морфологически — отёчная форма), тяжелая (стерильный и инфицированный острый панкреатит и панкреонекроз, жировой, геморрагический, смешанный).Осложнения —внутрибрюшинные и системные, ранние и поздние.

Хронические панкреатиты:этиологическая классификация —токсико-метаболические, идиопатические, генетические, аутоиммунные, рецидивирующий и тяжелый острый панкреатит, обструктивные.

Опухоли экзокринной части поджелудочной железы: различные виды аденом и рака (наиболее частая злокачественная опухоль — протоковый рак).По классификации ВОЗэпителиальные опухоли делят на доброкачественные (аденомы), пограничные, включая неоплазии (дисплазии), солидно-псевдопапиллярную опухоль, злокачественные (раки, панкреатобластома) и нейроэндокринные.

Рабочая международная гистологическая классификация опухолей поджелудочной железы

Опухоли экзокринной паренхимы:

серозные кистозные опухоли: микро-, макроцистаденома, ассоциированная с синдромом фон Хиппеля–Линдау, солидная серозная аденома, серозная цистаденокарцинома;

муцинозные кистозные опухоли: со слабой, умеренной и выраженной дисплазией, с инвазивной карциномой;

интрадуктальные опухоли: интрадуктальные папиллярные муцинозные неоплазии со слабой, умеренной и выраженной дисплазией, с инвазивной карциномой;

панкреатическая интраэпителиальная неоплазия (PanINIA,IB,II,III);

инвазивная протоковая аденокарцинома: тубулярная, аденосквамозная, муцинозная, гепатоидная и др.;

ацинарноклеточные опухоли: цистаденома, (цистадено) карцинома;

эпителиальные опухоли с множественной дифференцировкой: панкреатобластома, смешанные карциномы;

эпителиальные опухоли с неясной дифференцировкой: солидно-псевдопапиллярная опухоль;

прочие опухоли: тератомы, лимфоэпителиальные кисты и др.

Опухоли эндокринной паренхимы: микроаденома (<0,5 см диаметром), высокодифференцированная панкреатическая эндокринная опухоль (рак), низкодифференцированный эндокринный рак (мелкоклеточный рак, крупноклеточный рак).