Краткое содержание темы

Болезни мужской половой системы

Инфекционные заболевания мужской половой системы (инфекции, передающиеся половым путем, венерические заболевания): генитальный герпес, хламидиоз, гонорея, сифилис, трихомоноз и т.д.

Болезни предстательной железы:воспалительные (острый и хронический, бактериальный, абактериальный простатиты),доброкачественная узловая (нодулярная)гиперплазия,опухоли (доброкачественные — аденома и т.д., злокачественные — аденокарцинома и т.д.).

Доброкачественная узловая (нодулярная, железистая)гиперплазия предстательной железы (часто в клинике называемая «аденомой» простаты, но к опухолям не имеет отношения) характеризуется гиперплазией стромального, железистого или обеих компонентов ткани простаты у мужчин чаще после 60 лет. Проявляется так называемым обструктивным синдромом (острой и хронической задержкой мочи), может осложняться или сочетаться с простатитом. Обструктивный синдром приводит к гипертрофии стенок мочевого пузыря (рабочая гипертрофия).

Рак предстательной железы — одна из самых частых злокачественных опухолей у мужчин старше 60 лет, включает в себя разнообразные гистологические варианты. Его частота неуклонно растет. В диагностике важную роль играет выявление простатспецифического антигена (ПСА или PSA) в сыворотке крови (его уровень резко повышается при раке простаты). Предраковым изменением является простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН). Для оценки прогноза при гистологическом исследовании рака предстательной железы используется т.н. система Глисона, согласно которой степень дифференцировки опухоли оценивается по числу баллов.

Болезни яичек и их придатков:аномалии развития, воспалительные (неспецифиеский орхит и эпидидимит, аутоиммунный гранулематозный орхит, эпидемический паротит с развитием орхита, туберкулёзный, сифилитический, гонококковый орхиты и т.д.),опухоли (геминогенные [семинома, эмбриональный рак, опухоль желточного мешка, хориокарцинома, тератома], негерминогенные (лейдигома, сертолиома)].

Болезни мужского полового члена:воспалительные (баланопостит, фимоз),опухоли и опухолеподобные процессы — остроконечные кондиломы, рак (внутриэпитлиальный — болезнь Боуэна, эритроплакия Кейра, бовеноидный папулез; инвазивный — плоскоклеточный).

Болезни молочных желёз и женской половой системы

Болезни молочных желёз:воспалительные и некротические(мастит, эктазия протоков, жировой некроз — липогранулёма),фиброзно-кистозная болезнь [фиброзно-кистозная мастопатия или дисплазия (простая, с протоковой или дольковой гиперплазией, с атипической гиперплазией, склерозирующий аденоз, радиальный рубец)],опухоли [интра- и периканаликулярная фиброаденома, листовидная (филлоидная) опухоль, внутрипротоковая папиллома, рак].

Классификация рака:макроскопически — узловой, диффузный, рак соска и соскового поля;гистологически — неинвазивный (внутридольковый и внутрипротоковый), инвазивный (дольковый, протоковый [неспецифический], медуллярный, коллоидный, болезнь Педжета и т.д.).

Рак молочной железы в России занимает у женщин первое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями, составляя около 19%, и второе — в структуре смертности (17%). Статистические данные констатируют ежегодное увеличение числа вновь диагностируемых случаев рака молочной железы на 1–2%. Пик заболеваемости раком молочной железы приходится на возраст 50–60 лет, однако в последнее время увеличивается число больных моложе 40 лет.

Молекулярно-биологические исследования в корне изменили понимание рака молочной железы, создав новую классификацию на основе иммуногистохимического выявления разных белков (рецепторов и др.), которые являются маркерами экспрессии различных генов. В настоящее время стало очевидно, что рак молочной железы представляет собой гетерогенную группу заболеваний и терапевтический подход (химиотерапия) различен для разных фенотипических типов опухолей.

Выделяют 4 фенотипических типа рака молочной железы:

1) люминальный типа А;

2) люминальный типа В;

3) HER-2-положительный;

4) тройной негативный.

Люминальный тип А характеризуется экспрессией рецепторов эстрогенов, часто рецепторов прогестерона и HER-2 (c-erbB-2 — рецептора факторов роста), причем маркер пролиферации (ядерный негистоновый белок Ki-67) экспрессируют не более 14% клеток опухоли. Люминальный тип В отличается более выраженной пролиферативной активностью опухолевых клеток. HER-2-положительный тип характеризуется экспрессией маркера HER-2 и отсутствием экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона. Тройной негативный тип отличается отсутствием экспрессии рецепторов эстрогенов, прогестерона и HER-2.

Для диагностики типа рака молочной железы необходимо использование комплекса морфологических методов исследования (гистологического, иммуногистохимического), а для уточнения HER-2-статуса — применение молекулярно-генетическогоFISH-метода. Перспективны и другие генетические исследования.

Болезни шейки матки: воспалительные (острый и хронический цервицит),специфические инфекции (герпес, папилломавирусная инфекция, хламидиоз, трихомоноз, кандидоз и т.д.),эндоцервикоз,полипы шейки матки (эндоцервикса),цервикальная интраэпителиальная неоплазия рак (неинвазивный и инвазивный, плоскоклеточный, аденокарциномы, недифференцированный).

Воспалительные заболевания шейки матки (цервициты) могут вызывать разные возбудители. Морфологические особенности цервицитов определяются, главным образом, характером инфекционного агента.

Эндоцервикоз (цервикальная эктопия, псевдоэрозия, эктропион) характеризуется появлением участков однослойного цервикального эпителия на влагалищной части шейки матки. В участках цервикальной эктопии может происходить замена однослойного эпителия на многослойный путем врастания многослойного эпителия под однослойный или путем плоскоклеточной метаплазии (зона трансформации).

Понятие цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН) объединяет дисплазию и рак in situ, развивающиеся в эпителии шейки матки. Особенно часто эти изменения наблюдаются в зоне трансформации. Ключевым признаком ЦИН является клеточная атипия. ЦИН1 соответствует слабой дисплазии, ЦИН2 — умеренной, а ЦИН3 включает в себя тяжелую дисплазию и рак in situ. ЦИН1 характеризуется поражением нижней трети эпителиального пласта, при ЦИН2 поражается 2/3 эпителиального пласта. При ЦИН3 диспластические изменения эпителия занимают более, чем 2/3, либо полностью всю толщу эпителиального пласта, но не проникают через базальную мембрану (рак in situ). Ведущей причиной развития ЦИН в шейке матки является папилломавирусная инфекция. Разные типы вируса обладают различным злокачественным потенциалом. К группе высокого риска для развития рака шейки матки относят папилломавирусы 16, 18, 45 и 56 типов. На начальных стадиях инфекции вирусные частицы располагаются эписомально, в дальнейшем они встраиваются в геном клеток многослойного плоского эпителия. При этом продуцируются белки Е6 и Е7, инактивирующие гены р53 и Rb, что приводит к бесконтрольной клеточной пролиферации, прогресированию ЦИН и развитию рака. Цитопатический эффект папилломавируса на многослойный плоский эпителий проявляется образованием койлоцитов. Койлоциты имеют ободок просветленной цитоплазмы вокруг крупного гиперхромного ядра с грубыми глыбками хроматина. Ядерная мембрана койлоцитов утолщена, неправильной формы.

ЦИН2 может прогрессировать, переходя в ЦИН3 и инвазивный рак шейки матки. Скорость прогрессирования диспластических изменений в шейке матки, в первую очередь, определяется типом папилломавируса, вызвавшего поражение, его онкогенным потенциалом, а также специфическими особенностями иммунного статуса женщины.

Рак шейки матки практически никогда не развивается в неизмененной шейке, его развитию предшествует ЦИН. Выделяют микроинвазивный и инвазивный плоскоклеточный рак шейки матки, встречаются также варианты аденокарцином и низкодифференцированного рака.

Болезни тела матки и эндометрия:воспалительные (острый и хронический эндометрит, эндомиометрит),дисгормональныематочные кровотечения инарушения менструального цикла(ановуляторный цикл, недостаточность желтого тела, гиперплазия эндометрия и т.д.),эндометрио, опухоли иопухолеподобные заболевания эндометрия — полип, рак (варианты аденокарцином и другие гистологические типы),опухоли миометрия — миома (варианты лейомиом), лейомиосаркома.

Железисто-фиброзные полипы эндометрия представлены фиброзной стромой с неравномерно расположенными в ней железами, нередко кистозно расширенными.

Гиперплазия эндометрия развивается при гормональном дисбалансе в условиях абсолютного или относительного преобладания эстрогенов. Выделяют гиперплазию эндометрия без атипии и атипическую (атипия касается эпителия желёз). Каждый вариант гиперплазии, в свою очередь, подразделяют на простую и сложную (комплексную), в зависимости от взаимоотношения стромы и желёз.

Рак эндометрия — одна из наиболее частых злокачественных опухолей женщин. Опухоль обычно растет экзофитно, образуя полипообразные выросты в полость матки, реже — диффузно поражает весь эндометрий и прорастает толщу миометрия. Наиболее частая гистологическая форма рака эндометрия — аденокарцинома, которая может быть высоко-, умеренно- и низкодифференцированной.

Лейомиомы матки, также называемые миомами, фибромиомами, «фиброидами» (uterine fibroids), одни из наиболее часто встречающихся опухолей у женщин — это доброкачественные мезенхимальные гладкомышечные опухоли стенки матки.

Морфологические классификации лейомиом основаны на их анатомической локализации и гистологическом строении. В зависимости от отношения лейомиомы к телу и шейки матки выделяюткорпоральные(частота — 91,2%);истмические(7,2%, часто вызывает болевой синдром и нарушения функций мочевого пузыря);цервикальные(частота — 2,6%, могут расти во влагалище, часто вызывая инфекционные осложнения).

По отношению к слоям миометрия принято классифицировать лейомиомы на субсерозные, интрамуральные и субмукозные, однако существуют различные определения этих категорий.

Субсерозные лейомиомычаще определяют как опухоли, более чем на 50% выступающие за пределы наружной поверхности матки. Бывают на широком основании или на ножке, могут подрастать к кишечнику, сальнику или брыжейке, теряя первичное кровоснабжение от матки (паразитная лейомиома). Возможен перекрут ножки с ишемическим некрозом опухоли, развитием различных осложнений, включая перитонит. Большинство субсерозных лейомиом подвергается выраженному склерозу, гиалинозу (фибромиомы, фибромы) и обызвествлению. Вариантом субсерозной лейомиомы является «интралигаментарная», растущая в широкой связке матки.

Интрамуральные (интерстициальные)лейомиомыразвиваются в толще маточной стенки, менее чем на 50% выступают за пределы контуров матки и встречается наиболее часто.

Субмукозные лейомиомырасположена на границе с эндометрием и деформируют полость матки и подразделяются на три подтипа: педункулярные без интрамурального роста, на широком основании с интрамуральным ростом менее, чем на 50% и с интрамуральным ростом более, чем на 50% объема опухоли. Субмукозные лейомиомы на ножке могут рождаться через цервикальный канал, в этих случаях они более подвержены к перекручиванию, некрозу и инфицированию.

Такое деление лейомиом имеет и морфогенетическую основу. Миоциты разных слоев миометрия отличаются морфо-функциональной гетерогенностью: в субсерозном у них более выражена синтетическая активность (продукция экстрацеллюлярного матрикса), а в субмукозном — пролиферативная, что находит свое отражение в особенностях лейомиом. По-видимому, опухолевый узел «повторяет» структурно-функциональные особенности слоев миометрия: субсерозные Лейомиомы склонны к склерозу и гиалинозу, а субмукозные — к повышенной митотической активности и быстрому росту.

По гистологическому строению, в соответствие с последним пересмотром Международной гистологической классификации опухолей тела матки (ВОЗ, 2003) выделяют следующие виды лейомиом: лейомиома без дополнительных уточнений (простая, обычная, фибромиома); ее гистологические варианты — митотически активный (включая с неясным потенциалом злокачественности); клеточный; геморрагический клеточный («красная» миома); эпителиоидный с подтипами: лейомиобластома, светлоклеточная лейомиома, плексиформная лейомиома; миксоидный; атипический с подтипами: плеоморфная лейомиома, с симпластами; липолейомиома. Варианты, выделенные в зависимости от характера роста: диффузный лейомиоматоз; расслаивающая лейомиома, интравенозный лейомиоматоз; метастазирующая лейомиома.

Эта классификация, помимо лейомиом, также включает смешанную эндометриальную стромальную и гладкомышечную опухоль, периваскулярную эпителиоидноклеточную опухоль (РЕСому), аденоматоидную опухоль и другие смешанные эпителиальные и мезенхимальные опухоли (аденомиому, аденосаркому, карциносаркому и др.), которые важно дифференцировать с лейомиомами. В международной классификации отсутствуют описанная отечественными авторами гемангиоэктатическая лейомиома (с множеством расширенных сосудов, вероятно, в результате вторичных изменений с коллапсом стромы).

Лейомиосаркома (без других уточнений,эпителиоидная,миксоидная)миометрияявляется редкой злокачественной опухолью. Дифференциальная диагностика лейомиосаркомы низкой степени злокачественности и лейомиомы может быть затруднена. Признаками лейомиосаркомы является число митозов более 5 в поле зрения (×400, или более 10 при митотически-активной лейомиоме), атипические митозы, выраженный клеточный атипизм, наличие некрозов и инфильтрирующий характер роста.

Эндометриоз— патологический процесс, характеризующийсяобразованием эктопических очагов аналогичных ткани эндометрия. Выделяют два основных варианта эндометриоза: внутренний (аденомиоз) и наружный. Аденомиоз характеризуется наличием ткани, подобной эндометрию в толще миометрия. Наружный эндометриоз характеризуется наличием такой ткани в каких-либо органах за пределами матки (генитальный и экстрагенитальный). Местом наиболее частой локализации эндометриоидных очагов являются яичники (эндометиоз и эндометриоидные кисты яичников).

Болезни яичников: фолликулярные кисты, кисты желтого тела, поликистоз, эндометриоз, опухоли.

Опухоли яичников:из поверхностного (целомического)эпителия — серозные и муцинозные аденомы и аденокарциномы, эндометриоидный рак и т.д.;герминогенные — тератомы (зрелые, незрелые), дисгерминома;опухоли стромы половго тяжа — гранулёз отёка клеточные, текомы, фибромы и т.д.;метастатические поражения (например, ретроградные лимфогенные метастазы рака желудка в яичник — рак Крукенберга).

Описание макропрепаратов и микропрепаратов

Ы Верстка: вставить рисунок 28.1.

Рис. 28.1. Макропрепарат. Гнойный простатит. Предстательная железа увеличена в размерах и сужает простатическую часть уретры, плотно-эластичной консистенции, с поверхности разреза стекает гной. Препарат Е.В. Федотова

Ы Верстка: вставить рисунок 28.2.

Рис. 28.2. Макропрепарат. Нодулярная гиперплазия предстательной железы (доброкачественная гиперплазия предстательной железы, «аденома» простаты). Предстательная железа увеличена в размерах, с бугристой поверхностью, плотноэластической консистенции. На разрезе представляет собой конгломерат узлов слоистого вида, серовато-белого цвета, с мелкими кистами. Простатическая часть уретры сужена. В венах парапростатической клетчатки могут формироваться тромбы

Ы Верстка: вставить рисунок 28.3.

Рис. 28.3. Микропрепарат. Нодулярная железистая гиперплазия предстательной железы. Среди обильно развитой фиброзно-мышечной стромы разнокалиберные железистые структуры, образованные гиперпластическим эпителием с сохранением сосочков, единичные железы с кистозной трансформацией; ×100

Ы Верстка: вставить рисунок 28.4.

Рис. 28.4. Макропрепарат. Рак предстательной железы. Предстательная железа увеличена в размерах, с бугристой поверхностью, плотно-эластической консистенции, на разрезе с разной величины опухолевыми узлами серовато-белого цвета, без четких границ, местами с прорастанием капсулы железы. Узлы опухоли могут сужать простатический отдел уретры

Ы Верстка: вставить рисунок 28.5.

Рис. 28.5. Микропрепарат. Рак предстательной железы. Ацинарная аденокарцинома, 5 баллов по Глисону: опухоль построена изрезко полиморфных атипичных клеток, не формирующих никаких железистых структур. Препарат Г.А. Франка; ×400

Ы Верстка: вставить рисунок 28.6.

Рис. 28.6. Микропрепарат. Семинома яичка. Опухоль построена из крупных мономорфных клеток округлой и полигональной формы (1). Цитоплазма клеток опухоли светлая или зернистая, благодаря накоплению гликогена и липидов. Ядра крупные, пузырьковидные, с хорошо видимыми ядрышками. Клетки опухоли формируют альвеолярные структуры, разделенные прослойками стромы с лимфоцитарной инфильтрацией (2). Препарат А.И. Карселадзе. Из [1]; ×120

Ы Верстка: вставить рисунок 28.7.

Рис. 28.7. Макропрепарат. Фиброзно-кистозная болезнь (мастопатия). В молочной железе среди жировой ткани прослойки и узлы белого цвета, блестящие на разрезе, эластической консистенции, с четкими границами

Ы Верстка: вставить рисунок 29.8.

Рис. 28.8. Макропрепарат. Фиброаденома молочной железы. В ткани молочной железы опухолевый узел округлой формы, плотно-эластической консистенции, на разрезе с четкими границами (с псевдокапсулой), блестящий, серовато-белого цвета, с мелкими кистами

Ы Верстка: вставить рисунок 28.9.

Рис. 28.9. Микропрепараты. Фиброаденома молочной железы. В опухоли преобладает стромальный компонент, железистые комплексы разной величины и формы. Эпителий в железистых комплексах зрелый (может быть со слабыми признаками дисплазии); слева — интраканаликулярная фиброаденома, железистые протоки сдавлены стромальным компонентом, справа — смешанная, интрапериканаликулярная фиброаденома; (справа — препарат А.И. Карселадзе); ×160

Ы Верстка: вставить рисунок 28.10.

Рис. 28.10. Макропрепараты. Рак молочной железы IV стадии, узловая форма. Крупные узлы опухоли, выступающие под кожей молочной железы, плотно-эластической консистенции, на разрезе желтоватобелого цвета, с очагами некроза, кровоизлияний, кистами, границы опухоли с тканью железы местами нечеткие

Ы Верстка: вставить рисунок 28.11.

Рис. 28.11. Макропрепарат. Рак молочной железы, операционный материал. Узел опухоли без четких границ, звездчатой формы, зернистого вида, плотной консистенции, желтовато-белого цвета

Ы Верстка: вставить рисунок 28.12.

Рис. 28.12. Микропрепарат. Неинвазивный дольковый рак (дольковая неоплазия). Термин дольковая неоплазия объединяет ранее используемые два понятия: атипическую дольковую гиперплазию и неинвазивный дольковый рак (рак in situ). Железистые ацинусы в дольке неравномерно расширены, лишены просвета, заполнены атипичными клетками с полиморфными гиперхромными ядрами, малым количеством цитоплазмы, митозы единичные; ×60

Ы Верстка: вставить рисунок 28.13.

Рис. 28.13. Микропрепараты. Протоковый(неспецифический) инфильтративный (инвазивный) рак молочной железы. вверху слева — комплексы полиморфных клеток с гиперхромными полиморфными ядрами среди умеренно развитой стромы (х100); вверху справа — выраженная экспрессия рецепторов эстрогенов в ядрах клетках опухоли (непрямой иммунопероксидазный метод с антителами к рецепторам эстрогенов, ×200); внизу — выраженная экспрессия HER-2 (с-еrbВ-2 — рецептора факторов роста) клеточными мембранами опухолевых клеток; с антителами к HER-2 (с-еrbВ-2), ×400

Ы Верстка: вставить рисунок 28.14.

Рис. 28.14. Микропрепараты. Дольковый инфильтративный (инвазивный) рак. Слева — структуры типа «мишени», х100; справа — выраженная экспрессия рецепторов эстрогенов в ядрах клетках опухоли; непрямой иммунопероксидазный метод с антителами к рецепторам эстрогенов, (слева — препарат А.И. Карселадзе); ×200

Ы Верстка: вставить рисунок 28.15.

Рис. 28.15. Микропрепарат. Эндоцервикоз (цервикальная эктопия, псевдоэрозия шейки матки). В зоне эктопии железистый эпителий цервикального типа формирует папиллярные и ацинарные структуры, в подлежащей строме диффузная лимфо-макрофагальная инфильтрация. Фокус эпидермизации при заживающем эндоцервикозе, хронический цервицит; ×100

Ы Верстка: вставить рисунок 28.26.

Рис. 28.16. Макропрепарат. Септический (гнойный) эндомиометрит. Матка увеличена в размерах, дряблой консистенции, в ее полости гной, который пропитывает эндометрий и миометрий, видны кровоизлияния. Препарат Н.О. Крюкова

Ы Верстка: вставить рисунок 28.17.

Рис. 28.17. Микропрепарат. Септический (гнойный) миометрит. Диффузно-очаговая лейкоцитраная инфильтрация, отёк, полнокровие миометрия. Характерны также тромбы сосудов миометрия с гнойным расплавлением; ×100

Ы Верстка: вставить рисунок 28.18.

Рис. 28.18. Микропрепараты. Гиперплазия эндометрия. Слева — простая, без атипии (железисто-кистозная). Эндометриальные железы лежат разрозненно, эпителий пролиферативного типа, без атипии, часть желез кистозно расширены, ×60; справа — сложная атипическая гиперплазия (аденоматозная гиперплазия), ×200. Тесное («спина к спине») расположение железистых структур, образованных атипичными эпителиальными клетками

Ы Верстка: вставить рисунок 28.19.

Рис. 28.19. Микропрепарат. Аденокарцинома эндометрия. Опухоль представлена железистыми комплексами с папиллярными структурами, выраженной тканевой и клеточной атипией (высоко дифференцированная эндометриоидная аденокарцинома); ×100

Ы Верстка: вставить рисунок 28.20.

Рис. 28.20. Макропрепарат. Лейомиома матки: 1 — Крупные четко отграниченные (с псевдокапсулой) узлы белого цвета (), слоистого строения с преимущественно субсерозным ростом; 2 — вскрытая полость матки; 3 — яичники. Препарат И.О. Крюкова

Ы Верстка: вставить рисунок 28.21.

Рис. 28.21. Микропрепараты. Лейомиома матки. Слева — опухоль представлена идущими в разных направлениях различной величины пучками гладкомышечных клеток (тканевой атипизм), опухолевые миоциты мономорфны, без признаков клеточной атипии, митозы (типичные) редки, ×200; справа — строма развита неравномерно, местами формирует крупные очаги с явлениями склероза и гиалиноза (фибромиома), могут встретиться петрификаты, вторичные изменения представлены также очагами кровоизлияний, некроза; ×100

Ы Верстка: вставить рисунок 28.22.

Рис. 28.22. Макропрепарат. Серозная цистаденома яичника. Яичники увеличены в размерах (один или оба), с бугристой поверхностью, на разрезе представлены однокамерными или многокамерными кистами, нередко превышающими размеры яичника, с гладкими, преимущественно тонкими, местами утолщенными и склерозированными стенками, в их просвете — прозрачная желтоватая жидкость

Ы Верстка: вставить рисунок 28.23.

Рис. 28.23. Микропрепарат. Серозная сосочковая (папиллярная) цистаденома яичника (цистаденопапиллома). Стенка кисты образует множество крупных, грубых (грубососочковая цистаденома) сосочков (может быть множество разной величины, в основном, мелких — сосочковая цистаденома), с васкуляризованной, местами отёчной соединительнотканной стромой. Сосочки выстланы однорядным эпителием, не продуцирующим слизь; ×100

Ы Верстка: вставить рисунок28.24.

Рис. 28.24. Макропрепарат. Серозная сосочковая (папиллярная) цистаденокарцинома яичника. Яичник резко увеличен в размерах, с бугристой поверхностью. На разрезе крупные кистозные полости, стенки которых изнутри представлены сосочковыми разрастаниями, местами сливающимися между собой, желтобелого цвета, с очагами некроза и кровоизлияний, нередко полностью выполняющими полость кист. Препарат Е.В. Федотова

Ы Верстка: вставить рисунок 28.25.

Рис. 28.25. Микропрепарат. Серозная сосочковая (папиллярная) цистаденокарцинома яичника. Опухоль представлена разной величины сосочками, многие без соединительнотканной стромы. В строме видны атипичные железистые комплексы. Выражен полиморфизм клеток и их ядер (тканевая и клеточная атипия, инвазивный рост). Клетки опухоли не продуцируют слизь; ×100