1. Узлообразование кишечника: причины, особенности патогенеза, клиника, диагностика, лечение.

Узлообразование кишечника (nodulus) - один из наиболее редких и наиболее тяжелых видов странгуляционной кишечной непроходимости, так как при этой форме происходит сдавление брыжейки обеих петель кишечника, участвующих в узлообразовании, причем одна из них всегда относится к тонкой кишке.

Различают четыре основных вида узлообразования кишечника:

между сигмовидной тонкой кишками;

между двумя различными петлями тонких кишок;

между тонкой кишкой и илеоцекальным углом;

между сигмовидной кишкой и илеоцекальным углом.

Узлообразование чаще всего возникает ночью и проявляется тяжелым постоянным болевым синдромом. Больные при этом бывают крайне беспокойны, мечутся в кровати, часто меняют положение тела, многие из них принимают согнутое или коленно-локтевое положение. Боли чаще локализуются в пупочной или подложечной области, носят постоянный характер с периодическими усилениями. У большинства больных наблюдается начальная рвота и рано появляется мучительная икота. Большей частью газы не отходят, стула также нет, хотя он может и быть в первые часы. Лицо и кожные покровы быстро приобретают землисто-серый оттенок, покрываются липким холодным потом, появляется акроцианоз, язык становится сухим. Напряжение мышц брюшного пресса, довольно сильное в начале заболевания, вскоре почти исчезает. Вследствие быстро развивающегося пареза кишечника перистальтика не прослушивается и петли кишечника не контурируются через переднюю стенку. В брюшной полости скапливается обильный выпот, в дальнейшем по мере омертвения петель кишечника развивается картина перитонита.

Рентгеноскопически в ущемленных петлях кишечника наблюдается наличие газа и горизонтальных уровней жидкости.

В симптоматологии узлообразования необходимо отметить вскоре после начала заболевания тяжелые гемодинамические расстройства в виде двухфазного шока и коллапса. Узлообразование иногда трудно отличить не только от других форм кишечной непроходимости, но и от других острых заболеваний органов брюшной полости.

Единственным методом лечения узлообразования является раннее оперативное вмешательство. Даже при неопределяемом артериальном давлении и непальпируемом пульсе оно может спасти жизнь больного.

Во время оперативного вмешательства при отсутствии несомненных признаков некроза кишечника необходимо сделать попытку развязать узел и при уверенности в жизнеспособности кишечника операцию этим ограничить. В случае подозрения на нежизнеспособность кишечника показана его резекция.

Независимо от того, производят ли раскручивание узла или резекцию кишечника, следует удалить скопившуюся в брюшной полости жидкость, ввести в полость антибиотики и оставить здесь дренажные трубки для введения антибиотиков в послеоперационном периоде. Ведение больных в послеоперационном периоде такое же, как и при других видах тяжелой странгуляционной непроходимости.

2. Дифференциальная диагностика паховых грыж. Современные способы оперативного лечения.

При осмотре косую от прямой грыжи можно отличить по их локализации, форме, отношением к мошонке. Кроме того, исследование пахового канала введенным в наружное отверстие пальцем позволяет выявить пульсацию нижней эпигастральной артерии снаружи грыжевого мешка при прямой грыже и кнутри от него - при косой грыжи.

Отличие паховой грыжи от бедренной легко обнаружить, потому что первая размещается над паховой связкой, а вторая - под ней.

Среди других заболеваний, от которых следует отличать паховую грыжу, является липома, опухоли и воспаления паховых лимфатических узлов, водянка оболочек яичка и семенного канатика, натечный абсцесс. Липома по своей консистенции хотя и похожа на грыжу, но, как правило, лежит латеральнее от подкожного пахового кольца, не продолжается в брюшную полость, ибо исходит из подкожной жировой ткани.

Увеличенные лимфатические узлы имеют плотную консистенцию, четко отделены от наружного отверстия пахового канала, не меняют своих размеров при напряжении брюшного пресса и кашле. Острый паховый лимфаденит имеет кратковременный анамнез, характеризуется опухлостью и покраснением кожи над узлами, болезненностью их наличием инфекционного очага как причины лимфаденита.

Водянка оболочек яичка имеет четкую границу в области наружного отверстия пахового канала, эта опухоль не вправляется в брюшную полость, не увеличивается при надувании живота и кашле. При пахово-калитковий грыже яичко пальпируется в глубине мошонки или сбоку грыжи, а при водянке оболочек яичка оно не пальпируется.

Для натечного абсцесса характерны более латеральное его размещения относительно наружного отверстия пахового канала, тупой звук при перкуссии, флуктуация и безболезненность опухоли, отсутствие изменений размеров его при кашле.

Водянка семенного канатика нередко распространяется и на паховый канал и этим напоминает паховую грыжу. Однако водянка канатика не меняет своей величины при повышении внутрибрюшного давления, не вправляется в брюшную полость.