- •1. Бедренные грыжи: анатомия бедренного канала, клиника, диагностика.
- •Предраковые состояния.
- •Предраковые заболевания желудка.
- •Классификация.
- •Tnm классификация (4 пересмотр, 1989)
- •Клинические проявления
- •Данные осмотра.
- •Данные лабораторного исследования.
- •Данные инструментального исследования.
- •Лечение. Лечение рака желудка зависит от распространенности опухоли в желудке, степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов.
- •2. Диагностика и дифференциальная диагностика острого панкреатита.
- •3. Расстройства мочеиспускания.
- •Пути метастазирования раковых клеток (распространения)
- •Методы диагностики рака желудка
- •3. Острая задержка мочеиспускания: причины, диагностика, пути неотложной помощи.
- •2. Лечение острого панкреатита, показания к хирургическому вмешательству. Виды операций. Консервативное лечение
- •Хирургическое лечение Показания к хирургическому вмешательству
- •3. Изменения мочи: полиурия, анурия и ее виды, гематурия, пиурия.
- •1. Кровоточащая язва желудка и дпк: клиника. Методы консервативного и оперативного лечения.
- •2. Рак пищевода: клиника, дифференциальная диагностика.
- •3. Почечная колика: причины, патогенез, клиника, купирование.
- •2. Лечение рака желудка, виды операций, послеоперационные осложенения.
- •3. Методы определения бактериурии. Микроскопия осадка мочи
- •Нитритный тест
- •Тест Брауде
- •1. Доброкачественные обструкции желчевыводящих путей.
- •Пути образования камней:
- •2. Методы обследования больных с заболеваниями ободочной кишки.
- •2. Болезнь Крона. Дивертикулярная болезнь.
- •Общие симптомы болезни Крона:
- •Что вызывает болезнь Крона?
- •Как лечить болезнь Крона?
- •Надо ли стараться избежать хирургического лечения бк любой ценой?
- •Удвоение мочеточника
- •Аномалии развития мочевого пузыря
- •Экстрофия мочевого пузыря
- •Симптомы экстрофии мочевого пузыря
- •Лечение экстрофии мочевого пузыря
- •Удвоение мочевого пузыря
- •Агенезия мочевого пузыря
- •Дивертикул мочевого пузыря
- •Диагностика дивертикулов мочевого пузыря
- •Проявление дивертикула мочевого пузыря
- •Лечение дивертикула мочевого пузыря
- •Контрактура шейки мочевого пузыря
- •Виды дистопии почки
- •Симптомы дистопии почки
- •Диагностика дистопии почки
- •Лечение дистопии почек
- •Классификация гипоспадии
- •Лечение гипоспадии
- •Симптомы заворота кишок
- •Хирургическое лечение рака молочной железы
- •Лучевая терапия при раке молочной железы
- •Лекарства для лечения рака молочной железы. Химиотерапия
- •Рак молочной железы у мужчин.
- •Причины развития болезни Гиршпрунга
- •Симптомы болезни Гиршпрунга
- •Диагностика болезни Гиршпрунга
- •Лечение болезни Гиршпрунга
- •Причины и симптомы травмы уретры
- •1. Перитонит: этиология, патогенез, классификация, патофизиологические изменения.
- •2. Рак прямой кишки: клиника, классификация, причины запущенности.
- •1. Узлообразование кишечника: причины, особенности патогенеза, клиника, диагностика, лечение.
- •2. Дифференциальная диагностика паховых грыж. Современные способы оперативного лечения.
- •3. Хронический пиелонефрит: классификация, диагностика, лечение.
- •1.Абсцессы брюшной полости, причины возникновения, клиника, диагностика, лечение.
- •2.Вводно-электролитные нарушения при стенозе выходного отдела желудка. Подготовка к операции. Виды операций.
- •3.Острый паранефрит. Пионефроз.
- •1.Острый холецистит: классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.
- •2.Осложнения грыж: копростаз, воспаление, невправимость. Причины, клиника, диагностика, лечение.
- •3.Острый и хронический цистит: клиника, диагностика, лечение.
- •1.Хронический аппендицит: дифференциальная диагностика.
- •2.Перитонит: современные принципы комплексного лечения. Способы дренирования брюшной полости, методы детоксикации.
- •1.Опухолевые обструкции холедоха. Осложнения. Клиника, диагностика, лечение.
- •3.Туберкулез мочеполовых органов.
- •1.Ущемленные грыжи: механизм ущемления, виды ущемлений, диагностика.
- •2.Дифференциальная диагностика и лечение перфоративных язв желудка и дпк. Виды операций. Показания к резекции желудка.
- •3.Мочекаменная болезнь: этиопатогенез, клиника и диагностика.
- •1.Язвенная болезнь желудка и дпк: клиника, диагностика. Показания к операции.
- •2.Инвагинация: виды инвагинаций, причины, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.
- •3. Оперативное лечение и контактная литотрипсия камней почек, мочеточников и мочевого пузыря.
- •2.Дисгормональные заболевания молочной железы: причины, классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
- •3.Дистанционная ударно-волновая литотрипсия.
- •1.Неспецифический язвенный колит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •2.Дифференциальная диагностика и лечение бедренных грыж.
- •3.Литогонная терапия и растворение камней почек и мочеточников.
- •1.Послеоперационные пупочные грыжи белой линии живота: причины, клиника, диагностика, лечение.
- •2.Обтурационная кишечная непроходимость: дифференциальная диагностика, предоперационная подготовка, лечение.
- •3.Мочекаменная болезнь: диета, санаторно-курортное лечение, профилактика рецидивов.
- •1Клиническая картина рака желудка в зависимости от локализации опухоли. Осложнения.
- •2.Диагностика и дифференциальная диагностика острого аппендицита.
- •3.Гидронефроз: причины, диагностика, лечение.
- •1.Острый парапроктит: классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •2.Клиника, дифференциальная диагностика рака ободочной кишки. Осложнения.
- •3.Рак почки: классификация, клиника, диагностика, лечение. Особенности клиники и лечения рака почечной лоханки.
- •1. Доброкачественные опухоли, полипы ободочной кишки: клиника, диагностика, лечение.
- •2. Рак щитовидной железы: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •3. Рак мочевого пузыря: классификация, диагностика, комплексное лечение.
- •Т — первичная опухоль;
- •N — регионарные и юкстарегионарные лимфатические узлы
- •М — отдаленные метастазы
- •1. Тиреотоксикоз: этиология, патогенез, классификация, клиника.
- •2. Инвазивные методы диагностики при механической желтухе.
- •3. Рак предстательной железы: классификация, диагностика, лечение.
- •Классификация по системе tnm
- •2. Перитонит: борьба с инфекцией, интоксикацией, парезом кишечника в послеоперационном периоде.
- •3. Доброкачественная гиперплазия простаты: этиопатогенез, стадии, клиника, диагностика, осложнения.
- •1. Язвенная болезнь желудка, дпк: дифференциальная диагностика, лечение. Показания к операции. Виды операций.
- •2. Тиреотоксический зоб: диагностика, показания к операции и предоперационная подготовка. Лечение.
- •3. Оперативное и медикаментозное лечение доброкачественной гиперплазии простаты.
- •2. Рак молочной железы: стадии, диагностика, дифференциальная диагностика.
- •3. Нефрогенная артериальная гипертензия: виды, диагностика, лечение.
- •1. Полипы, трещины прямой кишки: причины, клиника, диагностика, лечение.
- •3. Острая почечная недостаточность: причины, стадии, клиника, диагностика, лечение.
- •1. Выпадение прямой кишки: причины, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.
- •3. Хроническая почечная недостаточность: причины, стадии, клиника, лечение.
- •1. Ожоговые стриктуры пищевода: клиника, диагностика, лечение.
- •2. Пути метастазирования рака желудка, признаки неоперабельности.
- •3. Заболевания яичка: опухоли, повреждения, орхоэпидидимит, варикоцеле, гидроцеле.
- •1. Спаечная кишечная непроходимость. Причины, особенности клиники. Лечение, профилактика.
- •2. Рак пищевода, диагностика, причины оперативного лечения.
- •3. Заболевания полового члена: опухоли, травмы, баланопостит, приапизм, фимоз, парафимоз.
- •Лечение
2. Рак пищевода: клиника, дифференциальная диагностика.
Эпидемиология.
Составляет 5% от всех опухолей желудочно-кишечного тракта. Заболеваемость Встречается чаще у мужчин (3:1) чем у женщин и негроидной рассы (3.5 :1).
Этиология.
Этиология до конца не изучена, однако существует ряд факторов риска:
Синдром Пламмера-Винсона (Plummer-Vinson) у женщин, который включает симптомы: сидеропеническая анемия, глоссит, эзофагит. При этом синдроме частота возникновения рака пищевода примерно 10%. Синдром чаще встречается в Швеции.
Постоянное употребление горячей пищи и напитков (кипяток).
Употребление алкоголя и табака являются независимыми факторами риска, однако, в сочетании увеличивают риск.
Стриктуры пищевода, обусловленные ожогом щелочью, кислотой, горячей жидкостью.
Длительно существующая ахалазия пищевода (риск возникновения рака пищевода -5%). Лечение ахалазии путем миотомии не снижает риск заболевания.
У пациентов с аутосомно-доминатным заболеванием, характеризующемся гиперкератозом ладоней и стоп риск развития рака пищевода составляет 37%. Развивается как правило, плоскоклеточный рак.
Пищевода Баррета (Barrett's esophagus) - состояние при котором желудочный эпителий (однослойный, однорядный, цилиндрический) находится более чем на 3 см выше кардии, в дистальном отделе пищевода. Риск возникновения рака пищевода у таких пациентов примерно в 30 раз выше чем в популяции.
Классификация.
Наиболее часто встречающающаяся форма - плоскоклеточный рак (60%). Примерно 15% встречается в шейном отделе, 45% - в среднем, и 40% - в нижнем отделе.
На втором месте по частоте находится аденокарцинома, чаще всего развивающаяся у пациентов с пищеводоа Баррета (40%).
Редкие опухоли пищевода - мукоэпидермоидная карцинома и аденокистозная карцинома.
Клиническая классификация и классификация TNM.
TNM классификация |
Клиническая классификация | ||||||
Т1 |
Собственная пластинка слизистой/подслизистая |
|
Т1 |
Меньше или 5 см без обструкции | |||
Т2 |
Мышечная оболочка |
|
Т2 |
Более 5 см/обструкция/рост по всей окружности | |||
Т3 |
Адвентиция |
|
Т3 |
Опухоль за пределами пищевода | |||
Т4 |
Опухоль распространяется на соседние ткани и органы |
|
|
| |||
N1 |
Регионарные лимфоузлы |
N1 |
Для шейного отдела - надключичные и шейные лимфоузлы | ||||
|
N1 |
N1 |
N1 |
N1 |
Для внутригрудных отделов - медиастинеальный, перигастральные узлы | ||
|
|
М1 |
Отдаленные метастазы (нерегиональные лимфоузлы, органы). |
Регионарные лимфатические узлы для верхней трети пищевода - надключичные, паратрахеальные, верхние параэзофагеальные, паракардиальные; для средней трети - паратрахеальные, бифуркационные, параэзофагеальные, паракардиальные; для нижней трети - параэзофагеальные, паракардиальные, бифуркационные, узлы малого сальника.
Клинические проявления.
Жалобы: дисфагия, похудание, боль в грудной клетке, кашель, поперхивание, гиперсаливация, регургитация (пищеводная рвота) и др.
Симптомы:
Дисфагия - затрудненное глотание. При раке пищевода дисфагия, как правило, нарастает. Различают несколько степеней дисфагии:
1 степень |
Затруднение прохождения твердой пищи |
2 степень |
Затруднение прохождения кашицеобразной пищи |
3 степень |
Затруднение прохождения жидкости |
Прогрессирующая дисфагия при приеме твердой пищи указывает на обструкцию пищевода. Стойкая дисфагия при приеме твердой пищи возникает при сужении просвета пищевода до 1.2 см и меньше. Дисфагия при приеме жидкостей, кашель, охриплость голоса и кахексия - симптомы запущенной карцинома пищевода.
Прогрессирующее похудание.
Повышенная саливация.
Регургитация (срыгивания, "пищеводная рвота").
Боли при глотании. Боль означает распространение опухоли за пределы стенки пищевода.
При поражении органов грудной полости: тупые боли в груди, синдром верхней полой вены, кашель - при образовании пищеводно-трахеальной фистулы, синдром Горнера (поражение симпатического нерва), паралич диафрагмы (поражение диафрагмального нерва), выпот в плевральную полость, массивная рвота кровью при образовании пищеводно-аортальной фистулы (абсолютно летальна).
Общие неспецифические симптомы: адинамия, утомляемость, безразличие, похудание, беспричинный субфебрилитет.
Диагностика.
Жалобы больного.
Анамнез.
Объективное исследование.
Инструментальные и лабораторные методы исследования:
Рентгеноконтрастное исследование пищевода позволяет установить диагноз, определить локализацию и протяженность опухоли. Характерными признаками является сужение пищевода и супрстенотическое расширение, неровные ("изъеденные") края стенки, можно обнаружить пищеводно-трахеальный свищ.
Эзофагоскопия - наиболее важное исследование в диагностике рака пищевода. При выполнении эзофагоскопии устанавливают характер роста опухоли, ее локализацию, протяженность, выполняю биопсию.
Бронхоскопия. Выполняют для оценки возможности прорастания опухоли в трахеобронхиальное дерево и для оценки движения голосовых связок.
Компьютерная томография. Выполняют для оценки местного распространения опухоли по лимфатическим сосудам, а также для обнаружения возможных отдаленных метастазов.
Внутриполостное ультразвуковое исследование позволяет оценить степень прорастания опухоли.
Лапартомия и биопсия чревных лимфатических узлов, при поражении которых радикальная операция не производится.
Лечение.
Хирургическое лечение проводят при поражениях нижней трети или дистальной части средней трети пищевода. Преимущество оперативного вмешательства - восстановление просвета органа. Операционные доступы: правостороннаяя торакотомия; лапаротомия, диафрагмотомия, шейная медиастинотомия слева. Операция представляет собою резекцию или полное удаление пищевода с реконструктивной операцией. Для восстановления непрерывности ЖКТ и пластики пищевода используется либо желудок, либо ободочная кишка. Различают одно- и многоэтапные операции. Чаще у сохранных больных, среднего возраста производят одноэтапные операции - резекция пищевода с опухолью и анастомоз. Одномоментные операции лучше выполнять при локализации опухоли в дистальных отделах пищевода. Операция Торека - первый этап хирургического лечения, заключается в резекции пищевода с опухолью. Проксимальный конец выводят на шею (эзофагостома) и накладывают гастростому. Второй этап хирургического лечения - восстановление проходимости пищевода с помощью создания искусственного пищевода по Ру-Герцену: мобилизуют тощую кишку в 30-40 см от трейцевой связки, пересекают ее. Верхний конец ее сшивают с пищеводом, нижний - с кишкой. Кишку проводят под кожей на передней грудной стенке. Полную проходимость пищевода производят через 3-4 недели, когда нижний конец кишки подшивают к желудку. Паллиативные операции выполняются при непроходимости пищевода, и заключаются в наложении гастростомы и эзофагостомы.
Лучевое лечение является дополнением к хирургическому лечению. Лучевая терапия показана при локализации поражений в проксимальной части средней трети или в верхней трети пищевода. Средняя доза составляет примерно 40-60 Гр.
Химиотерапия практические не оказывает влияния на длительность жизни больных. Более обнадеживающие результаты получены при сочетаниях химио- и лучевой терапии. Химиотерапия и лучевая терапия, проводимая перед операцией, уменьшает размеры опухоли и улучшает отдаленные результаты оперативного лечения.
Прогноз. При оперативном лечении 5-летняя выживаемость для всех групп больных - 5-15%.