Причины и симптомы травмы уретры

Причинами закрытой травмы уретры являются: перелом полового члена, травма промежности или инструментальное обследование (эндоскопия или катетеризация). При этом, происходит частичный или полный разрыв мочеиспускательного канала, а наружные покровы остаются не поврежденными. В случае полного разрыва уретры, моча начинает проникать в ткани соседних органов и вызывает значительные осложнения.

В результате разрывов и повреждений уретры, может возникнуть ее сужение, оно сопровождается затруднениями при мочеиспускании.

 

Симптомы при закрытых травмах мочеиспускательного канала:

•    Кровяные выделения из уретры, вне акта мочеиспускания

•    Подтекание мочи

•    Гематома промежности

•    Задержка мочеиспускания

•    Непроизвольное мочеиспускание

•    Никтурия

При разрыве уретры, у пострадавших возникает болевой шок. Кожа промежности и мошонки, при повреждениях, становится сине-багрового цвета, появляется сильный отек. Причинами открытых повреждений мочеиспускательного канала являются резаные, колотые раны и огнестрельные ранения. При глубоких ранениях, могут одновременно повреждаться мочевой пузырь, половой член и прямая кишка. Происходит нарушение мочеиспускания и попавшая на поврежденные участки моча, вызывает нагноение. Кровотечения приводят к возникновению гематом.

 

Таврма уретры диагностируется с помощью инструментальных методов:

•    Ретроградная уретрография

•    Эндоскопические методы

•    Магнитно-резонансная томография

•    УЗИ

 Травма уретры лечение.

 

При частичном разрыве уретры применяют цистостомию (выведение мочи, с помощью трубки, установленной в мочевой пузырь). При полном разрыве мочеиспускательного канала проводится: •    Открытая уретропластика (восстановление целостности уретры осуществляют при сопровождающих повреждениях мочевого пузыря и прямой кишки) •    Эндоскопическое восстановление проходимости уретры •    Отсроченная уретропластика •    Отсроченная эндоскопическая инцизия

БИЛЕТ №19

1. Эндемический зоб: этиология, классификация, клиника, лечение.

Эндемический зоб - увеличение щитовидной железы» развивающееся вследствие йодной недостаточности у лиц, проживающих в определенных географических районах с недостаточностью йода в окружающей среде (т. е. в эндемичной по зобу местности).  Нормальный рост и развитие человека зависит от правильного функционирования эндокринной системы, в частности от деятельности щитовидной железы. Хронический дефицит иода приводит к разрастанию тканей железы и изменению её функциональных возможностей.

Классификация  1. Степень увеличения щитовидной железы.  0 - Зоба нет  l - Размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца. Зоб пальпируется, но не виден  II - Зоб пальпируется и виден на глаз.  Согласно рекомендациям ВОЗ «щитовидная железа считается увеличенной, если размеры каждой из долей при пальпации больше дистальной фаланги большого пальца обследуемого пациента».  2. Форма эндемического зоба (морфологическая).  2.1.Диффузный.  2.2.Узловой.  2.3.Смешанный (диффузно-узловой).  3. Функциональное состояние щитовидной железы.  3.1.Эутиреоидный зоб.  2.  4. Локализация зоба:  4.1.Обычно расположенный.  4.2.Частично загрудинный.  4.3.Кольцевой.  4.4.Дистопировашшй зоб из эмбриональных закладок (зоб корня языка, добавочной доли щитовидной железы). Симптомы эндемического зоба определяются формой, величиной зоба, функциональным состоянием щитовидной железы. Даже при эутиреоидном состоянии больные могут жаловаться на общую слабость, утомляемость, головную боль, неприятные ощущения в области сердца. Обычно эти жалобы появляются при больших степенях увеличения железы и отражают функциональные расстройства нервной и сердечно-сосудистой систем.  По мере увеличения зоба и сдавления прилежащих органов появляются жалобы на чувство давления в области шеи, больше выраженное в положении лежа, на затрудненное дыхание, иногда глотание, при сдавлении трахеи могут наблюдаться приступы удушья, сухой кашель. Увеличенная щитовидная железа умеренно плотна.  Различают диффузную, узловую и смешанную формы зоба.  Диффузный зоб характеризуется равномерным увеличением щитовидной железы при отсутствии в ней локальных уплотнений. Для узлового зоба характерно опухолевидное разрастание ткани щитовидной железы в виде узла, остальные отделы железы обычно не увеличены и не прощупываются. При смешанном зобе имеет место сочетание диффузной гиперплазии и узла.  Кроме обычного расположения зоба на передней поверхности шеи встречается атипичная его локализация: загрудинная, кольцевая (вокруг трахеи), подъязычная, язычная, затрахеальная, из добавочных элементов щитовидной железы.  В зависимости от функционального состояния щитовидной железы различают эутиреоидный и гипотиреоидный зоб. У 70-80% больных имеется эутиреоидное состояние.  Одним из наиболее тяжелых проявлений гипотиреоза при эндемическом зобе является кретинизм, клинические симптомы которого начинаются с детства. Характерные признаки кретинизма - резко выраженный гипотиреоз, выраженное отставание в физическом, психическом, умственном, интеллектуальном развитии, малый рост, косноязычие, иногда глухонемота, замедленное созревание костей.  Осложнения эндемического зоба, как правило, развиваются при больших степенях увеличения щитовидной железы:  - сдавление пищевода, трахеи, прилежащих нервов и сосудов;  - развитие «зобного сердца» - т. е. гиперфункция и расширение правых отделов сердца вследствие механического затруднения кровообращения из-за сдавления прилежащих сосудов;  - кровоизлияние в паренхиму щитовидной железы с последующим его обызвествлением;  - струмит (воспаление зобно измененной щитовидной железы, клинически сходное с подострым тиреоидитом);  - злокачественное перерождение зобно измененной щитовидной железы (обычно узловых форм).

Причины Эндемического зоба:

Основная причина развития эндемического зоба - недостаточное поступление йода в организм.  Йод - микроэлемент, необходимый для биосинтеза тиреоидных гормонов - тироксина и трийодтиронина. Йод поступает в организм человека с пищей, водой, воздухом. 90% суточной потребности в йоде обеспечивается за счет продуктов питания, 4-5% - воды, около 4-5% - поступает с воздухом. Йод содержится в рыбе, мясе, морской капусте, креветках и других продуктах моря, молоке и молочных продуктах, воде, в т. ч. минеральной, йодированной поваренной соли, гречневой и овсяной крупах, фасоли, салате, свекле, винограде, молочном шоколаде, яйцах, картофеле.  При поступлении в организм йода в меньших количествах, чем необходимая суточная потребность, развивается компенсаторное увеличение щитовидной железы, т. е. зоб.  Различают абсолютную йодную недостаточность (т. е. дефицит поступления йода с пищей и водой) и относительную йодную недостаточность, обусловленную не дефицитом йода во внешней среде и продуктах питания, а заболеваниями желудочнокишечного тракта и нарушением всасывания йода в кишечнике, блокадой захвата йода щитовидной железой некоторыми лекарственными средствами (кордароном, калия перхлоратом, нитратами, лития карбонатом, сульфаниламидами, некоторыми антибиотиками), врожденным дефектом биосинтеза тиреоидных гормонов в щитовидной железе.  Факторы, предрасполагающие к развитию эндемического зоба:  - наследственность, отягощенная по зобу;  - генетические дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов;  - загрязненность воды урохромом, нитратами, высокое содержание в ней кальция, гуминовых веществ, что затрудняет всасывание йода;  - дефицит в окружающей среде и продуктах питания микроэлементов цинка, марганца, селена, молибдена, кобальта, меди и избыток кальция. Дефицит меди снижает активность йодиназы, участвующей в присоединении йода к тирозильному радикалу, а также снижает активность цитохромоксидазы, церулоплазмина. Дефицит кобальта снижает активность йодпероксидазы щитовидной железы. Дисбаланс микроэлементов способствует нарушению биосинтеза тиреоидных гормонов;  - применение лекарственных препаратов, блокирующих транспорт йодида в клетки щитовидной железы (перйодат, перхлорат калия);  - применение препаратов, нарушающих органификацию йода в щитовидной железе (производные тиомочевины, тиоурацила, некоторые сульфаниламиды, парааминобензойная кислота, аминосалициловая кислота);  - наличие струмогенных факторов в продуктах. Естественные струмогены можно разделить на две группы. Одна группа - это тиоционаты и изоционаты, содержащиеся преимуществен но в растениях семейства Crucifera (капуста белокочанная, цветная, брокколи, брюссельская, турнепс, репа, хрен, салат, рапс). Тиоционаты и изоционаты блокируют захват йодидов щитовидной железой и ускоряют высвобождение его из железы. Другая группа струмогенов - это цианогенные гликозиды, содержащиеся в маниоке, кукурузе, сладком картофеле, лимской фасоли;  - воздействие инфекционно-воспалительных процессов, особенно хронических, глистных инвазий, неудовлетворительных санитарно-гигиенических и социальных условий. В этих ситуациях резко снижаются компенсаторные возможности щитовидной железы поддерживать оптимальный уровень тиреоидных гормонов в крови.

Лечение Эндемического зоба:

Тактика лечения эндемического зоба во многом зависит от степени увеличения щитовидной железы и состояния функции железы. При небольшом увеличении размеров железы (зоб первой степени) обычно ограничиваются назначением йодида калия, обязательно прерывистым курсом, продуктов богатых йодом.  При наличии снижения функции щитовидной железы назначаются синтетические аналоги тироидных гормонов или комбинированных препаратов (тиреотом, левотироксин), под контролем содержания гормонов щитовидной железы в крови. Если форма зоба узловая, узлы большие или быстрорастущие, приводящие к сдавлению окружающих органов, проводится хирургическое лечение зоба. После операции назначаются гормоны щитовидной железы, для предупреждения повторного развития зоба.

2. Методы исследования больных с острой кишечной непроходимостью.

Ведущими симптомами острой кишечной непроходимости являются боли в животе, его вздутие, рвота, задержка стула и газов. Они имеют раз­личную степень выраженности в зависимости от вида непроходимости, уровня и длительности заболевания.

Боли обычно возникают внезапно, вне зависимости от приема пищи, в любое время суток, без каких-либо предвестников. Им свойственен схват­кообразный характер, связанный с периодами гиперперистальтики кишеч­ника, без четкой локализации в каком-либо отделе брюшной полости. При обтурационной кишечной непроходимости вне схваткообразного присту­па они обычно полностью исчезают. Странгуляционной непроходимости свойственны постоянные резкие боли, периодически усиливающиеся. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2-3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе.

Рвота вначале носит рефлекторный характер, при продолжающейся не­проходимости рвотные массы представлены застойным желудочным содер­жимым. В позднем периоде она становится неукротимой, рвотные массы приобретают каловый вид и запах за счет бурного размножения кишечной палочки в верхних отделах пищеварительного тракта. Каловая рвота - не­сомненный признак механической кишечной непроходимости, но для уве­ренной диагностики этого патологического состояния не стоит дожидаться данного симптома, так как он часто указывает на «неизбежность летального исхода» (Г. Мондор). Чем выше уровень непроходимости, тем более выраже­на рвота. В промежутках между ней больной испытывает тошноту, его беспо­коит отрыжка, икота. При низкой локализации препятствия в кишечнике рвота возникает позже и протекает с большими промежутками.

Задержка стула и газов - патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком ее характере в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероп­риятий, может быть стул, иногда многократный, за счет опорожнения ки­шечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации, из задне­го прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностической ошибки, когда острая кишечная непроходи­мость принимается за дизентерию.

Анамнез имеет важное значение в успешной диагностике острой кишеч­ной непроходимости. Перенесенные операции на органах брюшной полости, открытые и закрытые травмы живота, воспалительные заболевания нередко являются предпосылкой возникновения спаечной кишечной непроходимос­ти. Указание на периодические боли в животе, его вздутие, урчание, рас­стройства стула, особенно чередование запоров с поносами, могут помочь в постановке диагноза опухолевой обтурационной непроходимости.

Важно отметить тот факт, что клиническая картина высокой кишечной непроходимости значительно более яркая, с ранним появлением симпто­мов обезвоживания, выраженными расстройствами кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена.

Общее состояние больного может быть средней тяжести или тяже­лым, что зависит от формы, уровня и времени, прошедшего от начала ост­рой кишечной непроходимости. Температура в начальный период заболе­вания не повышается. При странгуляционной непроходимости, когда воз­никает коллапс, температура может снижаться до 35°С. В дальнейшем при развитии системной воспалительной реакции и перитонита появляется ги­пертермия. Пульс в начале заболевания не изменяется, нарастание явле­ний эндотоксикоза и обезвоживания проявляется тахикардией. Обращает на себя внимание явное расхождение между относительно низкой температурой тела и частым пульсом (симптом токсических ножниц). Язык стано­вится сухим, покрывается грязным налетом.

Осмотр живота больного с подозрением на кишечную непроходи­мость обязательно следует начинать с обследования всех возможных мест выхождения грыж, чтобы исключить их ущемление, как причину возник­новения этого опасного синдрома. Особое внимание необходимо к бедрен­ным грыжам у пожилых женщин. Ущемление участка кишки без брыжей­ки в узких грыжевых воротах не сопровождается выраженными локальны­ми болевыми ощущениями, поэтому больные далеко не всегда сами актив­но жалуются на появление небольшого выпячивания ниже паховой связ­ки, предшествующее возникновению симптомов непроходимости.

Послеоперационные рубцы могут указывать на спаечный характер не­проходимости кишечника. К наиболее постоянным признакам непроходи­мости относится вздутие живота. Степень его может быть различной, что зависит от уровня окклюзии и длительности заболевания. При высокой непроходимости оно может быть незначительным и часто асимметричным, чем ниже уровень препятствия, тем больше выражен этот симптом. Диф­фузный метеоризм характерен для паралитической и обтурационной тол­стокишечной непроходимости. Как правило, по мере увеличения сроков заболевания увеличивается и вздутие живота.

Неправильная конфигурация живота и его асимметрия более присущи странгуляционной кишечной непроходимости. Иногда, особенно у исто­щенных больных, через брюшную стенку удается видеть одну или несколь­ко раздутых петель кишечника, периодически перистальтирующих.

Видимая перистальтика - несомненный признак механической непро­ходимости кишечника. Он обычно определяется при медленно развиваю­щейся обтурационной опухолевой непроходимости, когда успевает гипер­трофироваться мускулатура приводящего отдела кишечника.

Локальное вздутие живота при пальпируемой в этой зоне раздутой пет­ли кишки, над которой определяется высокий тимпанит (симптом Валя) - ранний симптом механической кишечной непроходимости. При завороте сигмовидной кишки вздутие локализуется ближе к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области, то есть там, где она обычно паль­пируется, отмечается западение живота (симптом Шимана).

Пальпация живота в межприступный период (во время отсутствия схваткообразных болей, обусловленных гиперперистальтикой) до разви­тия перитонита, как правило, безболезненна. Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, как и симптом Щеткина-Блюмберга. При странгуляционной непроходимости на почве заворота тонкой кишки быва­ет положительным симптом Тэвенара - резкая болезненность при надавливании брюшной стенки на два поперечных пальца ниже пупка по сред­ней линии, то есть там, где обычно проецируется корень ее брыжейки. Иногда при пальпации удается определить опухоль, тело инвагината или воспалительный инфильтрат, послужившие причиной непроходимости.

При сукуссии (легком сотрясении живота) можно услышать «шум плеска» - симптом Склярова. Его выявлению помогает аускультация жи­вота с помощью фонендоскопа во время нанесения рукой толчкообразных движений передней брюшной стенки в проекции раздутой петли кишки. Обнаружение этого симптома указывает на наличие перерастянутой паретичной петли кишки, переполненной жидким и газообразным содержи­мым. Этот симптом с большой долей вероятности указывает на механичес­кий характер непроходимости.

Перкуссия позволяет определить ограниченные участки зон притупле­ния, что соответствует местоположению петель кишки, наполненных жид­костью, непосредственно прилегающих к брюшной стенке. Эти участки притупления не меняют своего положения при поворотах больного, чем отличаются от притупления, обусловленного выпотом в свободной брюш­ной полости. Притупление выявляется также над опухолью, воспалитель­ным инфильтратом или инвагинатом кишки.

Аускультация живота, по образному выражению наших хирургичес­ких учителей, необходима для того, чтобы «услышать шум начала и тиши­ну конца» (Г.Мондор). В начальном периоде кишечной непроходимости выслушивается звонкая резонирующая перистальтика, что сопровождает­ся появлением или усилением болей в животе. Иногда можно уловить «шум падающей капли» (симптом Спасокукоцкого - Вильмса) после звуков переливания жидкости в растянутых петлях кишечника. Перистальтику можно вызвать или усилить путем поколачивания брюшной стенки или ее пальпацией. По мере развития непроходимости и нарастания пареза ки­шечные шумы делаются короткими, редкими, и более высоких тонов. В позднем периоде все звуковые феномены постепенно исчезают и на смену приходит «мертвая (могильная) тишина» - несомненно, зловещий при­знак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живо­та над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сер­дечные тоны, которые в норме через живот не проводятся.

Исследование больного острой кишечной непроходимостью обязатель­но должно быть дополнено пальцевым ректальным исследованием. При этом можно определить «каловый завал», опухоль прямой кишки, головку инвагината и следы крови. Ценным диагностическим признаком низкой толстокишечной непроходимости, определяемым при ректальном иссле­довании, является атония анального жома и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы, описанный И.И. Грековым). Этому виду непроходимости присущ и симптом Цеге-Мантейфеля, заключающийся в малой вместимости дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы. При этом в прямую кишку удается ввести не более 500-700 мл воды.

Инструментальная диагностика

Применение инструментальных методов исследования при подозре­нии на кишечную непроходимость предназначено, как для подтверждения диагноза, так и для уточнения уровня и причины развития этого патологи­ческого состояния.

Рентгенологическое исследование остается основным специальным методом диагностики острой кишечной непроходимости. Оно должно быть проведено при малейшем подозрении на это состояние. Как правило, сначала выполняют обзорную рентгеноскопию (-график») брюшной полос­ти. При этом могут быть выявлены следующие признаки:

1. Кишечные арки возникают тогда, когда тонкая кишка ока­зывается раздутой газами, при этом в нижних коленах аркад видны гори­зонтальные уровни жидкости, ширина которых уступает высоте газового столба. Они характеризуют преобладание газа над жидким содержимым кишечника и встречаются, как правило, в относительно более ранних ста­диях непроходимости.

2. Чаши Клойбера - горизонтальные уровни жидкости с купо­лообразным просветлением (газом) над ними, что имеет вид перевернутой вверх дном чаши. Если ширина уровня жидкости превышает высоту газового пузыря, скорее всего он локализуется в тонком кишечнике.

Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Тонкокишечные уровни жидкости и чаши Клойбера.

Преобла­дание вертикального размера чаши свидетельствует о локализации уровня в толстой кишке. В условиях странгуляционной непроходимости этот сим­птом может появиться уже через 1 час, а при обтурационной непроходимо­сти - через 3-5 часов с момента заболевания. При тонкокишечной непро­ходимости количество чаш бывает различным, иногда они могут наслаи­ваться одна на другую в виде ступенчатой лестницы. Низкая толстокишеч­ная непроходимость в поздние сроки может проявляться как толстокишеч­ными, так и тонкокишечными уровнями. Расположение чаш Клойбера на одном уровне в одной кишечной петле обычно свидетельствует о наличии глубокого пареза кишечника и характерно для поздних стадий острой ме­ханической или паралитической кишечной непроходимости.

3. Симптом перистости (поперечная исчерченность кишки в форме растянутой пружины) встречается при высокой кишечной непроходимос­ти и связан с отеком и растяжением тощей кишки, имеющей высокие цир­кулярные складки слизистой.

Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта применяется при затруднениях в диагностике кишечной непроходимости.

В зависимости от предполагаемого уровня окклюзии кишечника бариевую взвесь либо дают per os (признаки высокой обтурационной непроходимос­ти), либо вводят с помощью клизмы (симптомы низкой непроходимости). Пероральное использование рентгеноконтрастного препарата (в объеме около 50 мл) предполагает повторное (динамическое) исследование пас­сажа бария. Задержка его свыше 6 часов в желудке и 12 часов - в тонкой кишке дает основание заподозрить нарушение проходимости или двига­тельной активности кишечника. При механической непроходимости кон­трастная масса ниже препятствия не поступает.

Экстренная ирригоскопия позволяет выявить обтурацию толстой киш­ки опухолью, а также обнаружить симптом трезубца - признак илеоцекальной инвагинации.

Ирригоскопия. Опухоль нисходящей ободочной кишки при разрешившейся кишечной непроходимости.

Колоноскопия в настоящее время играет важную роль в своевременной диагностике и лечении опухолевой толстокишечной непроходимости. Пос­ле клизм, выполненных с лечебной целью, дистальный (отводящий) участок кишки очищается от остатков каловых масс, что позволяет предпринять полноценное эндоскопическое исследование. Его проведение делает воз­можным не только точно локализовать патологический процесс, но и выпол­нить интубацию суженной части кишки, разрешить тем самым явления ост­рой непроходимости и выполнить оперативное вмешательство по поводу онкологического заболевания в более благоприятных условиях.

Ультразвуковое исследование брюшной полости обладает небольши­ми диагностическими возможностями при острой кишечной непроходи­мости в связи с выраженной пневматизацией кишечника, осложняющей визуализацию органов брюшной полости. Вместе с тем в ряде случаев этот метод позволяет обнаружить опухоль в толстой кишке, воспалительный инфильтрат или головку инвагината.

Клинические признаки острой кишечной непроходимости могут на­блюдаться при самых различных заболеваниях. Способы исключения не­хирургической патологии были обсуждены в главах I и II настоящего Ру­ководства. Принципиально важно, что все острые хирургические заболе­вания органов брюшной полости, которые обусловливают возможность развития перитонита, протекают с явлениями паралитической кишечной непроходимости. Если хирург диагностирует распространенный перито­нит, то до операции (она в данном случае обязательна) не столь важно знать: вызван ли он механической кишечной непроходимостью, либо сам явился причиной тяжелой динамической непроходимости. Это станет ясно во время интраоперационной ревизии брюшной полости. Гораздо важнее для выработки адекватной диагностической и лечебной тактики определить (естественно, до развития перитонита), с каким видом непро­ходимости встретился хирург: со странгуляционной или обтурационной (1), высокой или низкой (2) и, наконец, с механической или динамической (3). От ответа на эти вопросы во многом зависят действия хирурга.

3. Открытые повреждения почек, мочевых путей и мужских половых органов.

Открытые повреждения мочеточника — огнестрельные, ножевые, а также ятрогенные. Повреждения мочеточника в результате лигирования его или пересечения определяют во время операции. Экзогенные повреждения распознаются с большим трудом и в поздние сроки, так как симптомы в первые дни обычно отсутствуют. Специальное урологическое обследование дает возможность поставить правильный диагноз.

Повреждение мочеточников одно- или двустороннее требует незамедлительного дренирования верхних отделов мочевых путей чрескожной пункционной нефростомией или открытой пиелонефростомией. Такого рода вмешательство создает наиболее благоприятные условия для восстановления функции мочеточника.

Повреждения мочевого пузыря Повреждения мочевого пузыря подразделяются на закрытые и открытые. Закрытые повреждения, в свою очередь, делятся на внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы. Закрытые повреждения (разрывы) мочевого пузыря.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря возникают вследствие двух причин: от натяжения связок, фиксирующих мочевой пузырь к стенкам таза, и вследствие ранения его отломками костей при переломах костей таза. Наиболее часто повреждается заднебоковая стенка мочевого пузыря. Величина разрыва может быть различной — от мелких до обширных ран и отрыва мочевого пузыря от мочеиспускательного канала. Глубина повреждения также может варьировать — от поверхностных непроникающих до проникающих в полость пузыря через все слои его стенки.

Внебрюшинные разрывы наступают, как правило, при пустом или незначительно наполненном мочевом пузыре.

Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря возникают вследствие удара или сдавления области наполненного мочевого пузыря из-за повышения в нем гидростатического давления. При перерастянутом мочевом пузыре верхушка его, покрытая брюшиной и не имеющая костной защиты, имеет наименее прочную стенку, и поэтому разрыв происходит именно в этом месте, а моча изливается в брюшную полость.

Клиническая картина. Основными признаками повреждения мочевого пузыря являются боли, нарушение мочеиспускания и кровотечение.

При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря боли локализуются внизу живота и над лобком с иррадиацией в промежность, прямую кишку, половой член.

Другой важный симптом выражается в невозможности самостоятельного мочеиспускания, его затруднении и учащении. Нередко отмечаются бесплодные позывы на мочеиспускание, сопровождающиеся выделением небольшого количества мочи, окрашенной кровью, или чистой крови. При внутрибрюшинном разрыве сам акт мочеиспускания может отсутствовать, как и позывы на мочеиспускание.

Характерным признаком повреждения мочевого пузыря является гематурия. Наиболее часто наблюдается терминальная гематурия, но может быть и тотальная.

Диагностика. Осмотр больного, при котором выявляются ссадины на коже нижних отделов живота, притупление перкуторного звука над лобком, болезненность при пальпации этой области, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, отсутствие или нарушение акта мочеиспускания, примесь крови в моче. Для подтверждения диагноза используют катетеризацию мочевого пузыря, цистографию, экскреторную урографию.

Открытые повреждения мочевого пузыря бывают огнестрельными, колотыми или резаными. Они подразделяются на внутри- и внебрюшинные, при этом редко бывают изолированными.

Симптомы открытых ранений мочевого пузыря во многом схожи с признаками закрытых повреждений, протекают тяжелее в связи с сопутствующими ранениями внутренних органов, нарушений целости тазовых фасций, инфекцией. Сразу после травмы наблюдается картина шока, возникают боли внизу живота, гематурия, частые позывы на мочеиспускание. Выделение мочи из раны может быть ранним, но необязательным признаком. При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря в клинике преобладают симптомы мочевой флегмоны таза и уросепсиса.

Диагноз основывается на локализации ранения и направлении раневого канала, наличии гематурии, бесплодных позывов на мочеиспускание, притупления перкуторного звука в подвздошно-паховых областях (при внебрюшинном разрыве) или по ходу боковых каналов живота при внутрибрюшинном ранении. Также используются ректальное исследование, ретроградная цистография.

БИЛЕТ № 20