2.2. Медицинское страхование

Цель медицинского страхования заключается в осуществлении гарантий гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий.

В основе медицинского страхования лежит принцип внесения регулярных взносов потенциальными потребителями медицинских услуг в счет будущих возможных расходов.

Страховым случаем является не болезнь или несчастный случай, приведший к повреждению здоровья, а затраты, связанные с получением необходимой медицинской помощи, входящей в программу страхования.

Задачей медицинского страхования является создание саморегулирующейся жизнеспособной эффективной системы социальной защиты.

Система медицинского страхования осуществляет следующие функции:

- компенсирующую (оплата медицинских услуг);

- защитную (создание психологического комфорта);

- стабилизирующую (согласование интересов государства, работников и работодателей).

Существуют выгодные и невыгодные виды страхования. Как правило, обязательные виды страхования - убыточны, а дополнительные добровольные виды - прибыльны. Нужно учитывать также особенности застрахованных популяций. Так, Канада обязала своих страховщиков охва-тывать все население поголовно (обязательное общенациональное страхование), чтобы уравнять невыгодные популяции с выгодными. В статьях страховых расходов, естественно, превалируют болезни престарелых. Поэтому молодые люди, которые вникают в проблемы страхования, жалуются, что из ассигнований, выделенных на охрану здоровья, им достаются крохи.

В США самые нерентабельные для страховщика популяции престарелых и бедных выделены в более жесткий программно-бюджетный рацион Medicare, Medicaid. Тем самым резко повысилась коммерческая выгодность страхования оставшихся популяций.

По законодательству РФ медицинское страхование реализуется в двух формах: обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование (ДМС).

2.2.1. Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование (ОМС) регулируется Законом «О медицинском страховании граждан РФ». Основной принцип социального страхования — равные возможности для всех, независимо от расходов, направленных на оплату этого вида страхования. В этой модели работающий платит за безработного, здоровый — за больного.

Участники ОМС:

- страхователи (для неработающего населения — государство в лице местных органов исполнительной власти; для работающих граждан — предприятия, учреждения и организации независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса);

- застрахованные — все граждане РФ, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие на территории России;

- федеральный и территориальные фонды ОМС (специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области ОМС);

- страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право деятельности по ОМС;

- медицинские учреждения, имеющие аккредитацию и лицензию на право оказания медицинской помощи, включенной в программу ОМС.

По организационной структуре фонды ОМС являются юридическими лицами, т.е. их средства отделены от государственного бюджета.

Фонды ОМС построены по принципу публично-правового учреждения, т.е. руководство деятельностью фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом — исполнительной дирекцией.

Страхователь обязан заключить договор ОМС в пользу конкретного работающего гражданина сразу после подписания с ним трудового соглашения.

С момента расторжения трудового договора обязанности работодателя как страхователя по ОМС перед работником прекращаются и переходят к другому страхователю, в зависимости от нового статуса застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер и т.д.).

Органы государственного управления, выступающие страхователем неработающего населения, обязаны заключить договор при наличии двух условий:

- гражданин не должен работать;

- гражданин должен постоянно проживать на территории, подведомственной органу государственного управления. Это касается и вынужденных переселенцев, и лиц, попавших в экстремальные ситуации.

Обязанности органа государственного управления как страхователя прекращаются:

- при поступлении гражданина на работу;

- при перемене гражданином постоянного места жительства;

- в случае смерти гражданина.

Основная роль обязательного медицинского страхования состоит не в формировании страховых резервов, обеспечивающих оплату будущих расходов, а в перераспределении ежемесячно собираемых отчислений. Именно с этим связано огромное количество проблем ОМС. Удовлетворить все потребности не удается. Поэтому для ограничения объема предоставляемых услуг на практике используются суррогатные естественные регуляторы: низкое качество дешевых услуг, трудности в получении услуг требуемых специалистов, очереди, проблемы получения услуг на другой территории, трудности с защитой прав застрахованных и пр. Одной из главных проблем ОМС является то, что построенное по затратно-нормативному принципу, оно не стимулирует повышение (улучшение) качества медицинских услуг. Потребители в этой системе оказываются пассивны. Они почти не участвуют в выполнении контрольной функции страхования.

В медицинском страховании умеренное участие в издержках обязательной оплаты медицинских услуг снижает бесконтрольность роста потребления этих услуг. В Германии, например, начиная с 1983 г. каждый пациент, попавший на лечение в больницу (за исключением детей), вносит 5 марок (сегодня 5 евро) в день, причем эта сумма удваивается после второй недели госпитализации. Во Франции в том же году введена твердая плата — 20 франков за день госпитализации в дополнение к оплате из личных средств 30% стоимости лабораторных исследований и 20% гонорара больничных врачей. Аналогичные меры приняты и в других развитых странах.

Поскольку доля работающего населения в общей численности граждан России сокращается, рост ВВП в ближайшем будущем не может быть значительным. Кроме того, некоторые люди в работоспособном возрасте не платят взносы в социальные фонды из-за незанятости, одновременно являясь потребителями услуг, оплачиваемых из этих фондов.

С 1992 г. постоянно происходит сужение базы для финансирования обязательного медицинского страхования. Соотношение трудоспособных лиц, участвующих в финансировании социальных программ, и лиц, получающих пособия, неуклонно снижается.

Таким образом, осуществляемые государством программы предоставления медицинских услуг населению сталкиваются с нарастающими финансовыми проблемами как в нашей стране, так и в большинстве других стран. Поэтому в последнее время рынок частного страхования здоровья в цивилизованных странах растет гораздо быстрее ВВП. Эта тенденция будет продолжаться, и спрос на частные страховые покрытия будет расти.