Вопрос 48

2. Права, обязанности и ответственность медицинских работников.

Федеральный закон от 21.11.2011 №323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»

Права: (Ст. 72)

1. Медицинские работники и фармацевтические работники имеют право на основные гарантии, предусмотренные трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе на: 

1) создание руководителем медицинской организации соответствующих условий для выполнения работником своих трудовых обязанностей, включая обеспечение необходимым оборудованием, в порядке, определенном законодательством Российской Федерации;

2) профессиональную подготовку, переподготовку и повышение квалификации за счет средств работодателя в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации; 

3) профессиональную переподготовку за счет средств работодателя или иных средств, предусмотренных на эти цели законодательством Российской Федерации, при невозможности выполнять трудовые обязанности по состоянию здоровья и при увольнении работников в связи с сокращением численности или штата, в связи с ликвидацией организации; 

4) прохождение аттестации для получения квалификационной категории в порядке и в сроки, определяемые уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, а также на дифференциацию оплаты труда по результатам аттестации; 

5) стимулирование труда в соответствии с уровнем квалификации, со спецификой и сложностью работы, с объемом и качеством труда, а также конкретными результатами деятельности; 

6) создание профессиональных некоммерческих организаций; 

7) страхование риска своей профессиональной ответственности. 

2. Правительство Российской Федерации, органы государственной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления вправе устанавливать дополнительные гарантии и меры социальной поддержки медицинским работникам и фармацевтическим работникам за счет соответственно бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов.

Обязанности: (Ст. 73)

1. Медицинские работники и фармацевтические работники осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии. 

2. Медицинские работники обязаны: 

1) оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями; 

2) соблюдать врачебную тайну; 

3) совершенствовать профессиональные знания и навыки путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях в порядке и в сроки, установленные уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 

4) назначать лекарственные препараты и выписывать их на рецептурных бланках (за исключением лекарственных препаратов, отпускаемых без рецепта на лекарственный препарат) в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 

5) сообщать уполномоченному должностному лицу медицинской организации информацию обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия; о нежелательных реакциях при его применении; об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой; о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий. 

3. Фармацевтические работники несут обязанности, предусмотренные пунктами 2, 3 и 5 части 2 настоящей статьи. 

Ответственность: (Ст. 98)

1. Органы государственной власти и органы местного самоуправления, должностные лица организаций несут ответственность за обеспечение реализации гарантий и соблюдение прав и свобод в сфере охраны здоровья, установленных законодательством Российской Федерации. 

2. Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. 

3. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации. 

4. Возмещение вреда, причиненного жизни и (или) здоровью граждан, не освобождает медицинских работников и фармацевтических работников от привлечения их к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации. 

49.Лицензирование медицинской организации, особенности аккредитации и сертификации в медицине.

Лицензия - специальное разрешение на осуществление конкретного вида деятельности, при этом обязательно соблюдение лицензионных требований и условий. Лицензия выдается лицензирующим органом юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю.

Лицензирование - выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление, производство определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Оно позволяет определить возможности учреждения для оказания лечебно-профилактической помощи и дает право осуществлять медицинскую деятельность в объеме, который соответствует уровню подготовки медицинских кадров и оснащению.

Лицензионные требования бывают обязательные-соблюдение законодательства Российской Федерации, экологических, санитарно-эпидемиологических, гигиенических, противопожарных норм и правил, а также положений о лицензировании конкретных видов деятельности и специальные- квалификационные требования к работникам юридического лица, осуществляющим медицинскую деятельность, а также индивидуальным предпринимателям.

Сертификация – процедура, посредством которой третья сторона дает письменную гарантию, что продукция, процесс или услуга соответствуют установленным требованиям. Сертификация специалистов - это процесс определения профессиональной готовности специалиста к самостоятельной практике.

В РФ лицензирование и аккредитация деятельности в здравоохранении началась в 1992 г. и получила свое развитие с принятием в 1993г. закона «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан. Лицензирование определяет соответствие лишь минимальным требования безопасности. Аккредитация дает более развернутое представление о характере и уровне оказываемых услуг Лицензирование и аккредитация являются важнейшим механизмом государственного регулирования деятельности в области здравоохранения. Лицензирование медицинской деятельности заключается в выполнении определенных требований и процедур:

- наличие у соискателя лицензии (лицензиата) ;

- наличие у руководителя или заместителя руководителя, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности;

- наличие у индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии высшего (среднего по доврачебной помощи) профессионального (медицинского) образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет;

- наличие в штате соискателя лицензии или привлечение им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг);

- повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы (услуги), не реже одного раза в 5 лет;

- соблюдение лицензиатом медицинских технологий при осуществлении медицинской деятельности;

- соблюдение лицензиатом санитарных правил при осуществлении им медицинской деятельности;

- обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям (стандартам);

- соблюдение лицензиатом правил предоставления платных медицинских услуг, утвержденных в установленном порядке;

- ведение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности учетной и отчетной медицинской документации.

Для получения лицензии соискатель лицензии представляет в лицензирующий орган заявление о предоставлении лицензии, в котором указывает виды работ (услуг) по специальному перечню и документы (копии документов).

При лицензировании проходит проверка специфических требований и условий. Лицензирующий орган принимает решение о выдаче или об отказе в выдаче лицензии в срок, не превышающий 30 дней с даты приема заявления со всеми необходимыми документами, и уведомляет соискателя лицензии о принятом решении в течение 3 дней с даты его принятия.

Лицензирующий орган может приостановить действие лицензии в случаях: выявления госуд. контрольными и надзорными органами нарушений лицензиатом лицензионных требований. Срок устранения лицензиатом обстоятельств, повлекших за собой приостановление действия лицензии, устанавливается лицензирующим органом и не может превышать 6 месяцев. В случае если в установленный срок лицензиат не устранил указанные обстоятельства, лицензирующий орган обязан обратиться в суд с заявлением об аннулировании лицензии

Аккредитация - официальное признание компетентности и объективности, обычно является положительным результатом аттестации с последующим надзором. Аккредитации подлежат органы по сертификации, испытательные лаборатории и центры, устанавливающие степень соответствия продукции или услуги конкретным стандартам. Цели аккредитации - защита интересов потребителя и обеспечение необходимого объема и качества медицинской помощи и услуг в системе ОМС. Лицензированию и аккредитации подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности. Их деятельность базируется на приказе МЗРФ от 22.06.97. №48. Когда проходят лицензирование, то выдается лицензия, в которой оговаривается право на ведение деятельности, когда проходят аккредитацию (проходит каждый медицинский работник) выдают сертификат. Процедура аккредитации и лицензирования состоит: 1-предварительное очное лицензирование на основании комплексной оценки их состояния и показателей работы. 2-аккредитация медицинского персонала 3-аккредитация диагностической и вспомогательной службы. 4-аккредитация клинических служб с присвоением категорий - изучение документов, форм, анкет и других заключений экспертов.

50.Общественное здоровье: понятие, показатели, факторы влияющие.

Общественное здоровье – это здоровье населения, обусловленное комплексным воздействием социальных и биологических факторов окружающей среды, оцениваемое демографическими показателями, характеристиками физического развития, заболеваемости и инвалидности, при определяющем значении общественно-политического и экономического строя и зависящих от него условий коллективной жизни (труд, быт, отдых, питание, уровень образования и культуры). Общественное здоровье  — это медико-социальный   ресурс   и   потенциал   общества, способствующий обеспечению национальной безопасности.

Показатели общественного здоровья

1.Заболеваемость (первичная общая, накопленная общая, по отдельным болезням)

2.Физическое развитие (антропометрические, соматометрические и функциональные показатели).

3.Инвалидность (первичная общая, накопленная общая, по отдельным причинам).

4. Демографические процессы (механическое и естественное движение населения)

Общие демографические показатели - это показатели рождаемости, смертности, естественного прироста, средней продолжительности предстоящей жизни. Общие демографические показатели исчисляют обычно на 1000 человек населения, а специальные также на 1000, но представителей соответствующей среды (родившиеся живыми, женщины в возрасте 15-49 лет и т. д).

Факторы, определяющие общественное здоровье

1) биологические факторы - пол, возраст, конституция, наследственность,

2) природные - климатические, гелиогеофизические, антропогенное загрязнение и др.,

3) социальные и социально-экономические - законодательство об охране здоровья граждан, условия труда, быта, отдыха, питания, миграционные процессы, уровень образования, культуры и др.,

4) медицинские факторы или организация медицинской помощи.

Все названные 4 группы факторов воздействуют как на здоровье человека, так и на здоровье всего населения, причем они взаимосвязаны и между собой. Но сила влияния этих факторов на здоровье неодинакова.

Ведущее (основное) значение в формировании здоровья принадлежит социальным факторам. Это подтверждается различиями в уровне общественного здоровья в зависимости от степени социально-экономического развития страны. Как свидетельствует практика, чем выше уровень экономического развития страны, тем выше показатели общественного здоровья и здоровья отдельных граждан, и наоборот.

Социальные факторы, влияющие на здоровье:

С точки зрения ВОЗ, здоровье людей - качество социальное, в связи с чем для оценки общественного здоровья рекомендуются следующие показатели:

- Отчисление валового национального продукта на здравоохранение.

- Доступность первичной медико-санитарной помощи.

- Уровень иммунизации населения.

- Степень обследования беременных квалифицированным персоналом.

- Состояние питания детей.

- Уровень детской смертности.

- Средняя продолжительность предстоящей жизни.

- Гигиеническая грамотность населения.

Соотношение различных факторов, влияющих на здоровье

Согласно данным ВОЗ, соотношение условий, влияющих на здоровье, таково: условия и образ жизни, питание - 50%; генетика и наследственность - 20%; внешняя среда, природные условия - 20%; здравоохранение - 10%.

Здоровье закладывается в геноме человека от генов родителей. На здоровье также влияют: питание; качество окружающей среды; тренировка (спорт, занятия физкультурой, зарядка).

Факторы, отрицательно влияющие на здоровье: стресс, болезни, загрязнение окружающей среды, курение, алкоголь, наркотики, старение.

Критерии общественного здоровья

- Медико-демографические: рождаемость, смертность, естественный прирост населения, младенческая смертность, частота рождения недоношенных детей, ожидаемая средняя продолжительность жизни.

- Заболеваемость (общая, инфекционная, с временной утратой трудоспособности, по данным медицинских осмотров, основными неэпидемическими заболеваниями, госпитализированная).

- Первичная инвалидность.

- Показатели физического развития.

- Показатели психического здоровья.

Все критерии нужно оценивать в динамике. Важным критерием оценки здоровья населения следует считать индекс здоровья, то есть долю не болевших на момент исследования (например, в течение года).

51. Основные принципы и организация охраны здоровья граждан в РФ

Во первых это - общие положения организации охраны здоровья граждан в РФ

Основные зак. акты:

1. Конституция РФ.

2. ФЗ РФ от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

3. Иные зак. акты республик в составе РФ, общепризнанные принципы и нормы международного права и международные договора РФ.

Здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (определение из ФЗ РФ 323-ФЗ, см. выше).

Охрана здоровья граждан - система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе сан.-противоэпид. (профилактического), характера, осуществляемых органами гос. власти РФ, органами гос. власти субъектов РФ, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему мед. помощи (оттуда же). Общественное здоровье - это такое состояние, такое качество общества, которое обеспечивает условия для социально активного продуктивного образа жизни.

Гос. система здрав-я включает в себя органы исполнительной власти в области здрав-я федерального и регионального уровней и подчиненные им ЛПУ, научно-исследовательские и образовательные учреждения, фармацевтические предприятия, аптечные учреждения, санитарно-профилактические учреждения, учреждения судебно-медицинской экспертизы, имущество которых находится в гос. собственности.

К муницип. системе здрав-я относятся муницип. органы управления здрав-ем и находящиеся в муницип. собственности ЛПУ, фармацевтические предприятия, аптечные учреждения и др.

К частной системе здрав-я относятся лечебно-профилактические и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной мед. практикой и частной фармацевтической деятельностью.

Действующее зак-во предусматривает различные виды ответственности за сокрытие должностными лицами любого уровня фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей. В УК РФ включены глава 25 "Преступления против здоровья населения и общественной нравственности", которая содержит, в частности, ст. 237 "Сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни и здоровья людей", а также глава 26 "Экологические преступления". В обеспечении охраны здоровья, помимо МЗСР РФ, в разной степени и в пределах своих компетенций принимают участие также такие гос. органы, как департамент Государственного санитарно-эпидемиологического надзора МЗ РФ, МЧС, Федеральные Фонды социального и ОМС, а также в пределах своих ведомств органы управления медико-санитарных служб Министерств Обороны, Внутренних дел, путей сообщения и других. На государственном уровне функционирует профсоюз медицинских работников, Российское общество Красного Креста, религиозные организации, а также недавно созданные Ассоциация врачей России, Российский медицинский Союз, Межрегиональная ассоциация мед. сестер, Общество прав потребителей. В субъектах федерации существуют корпоративные объединения мед. работников (врачей и мед. сестер), призванные реально участвовать в управлении здрав-ем.

Во вторых это - основные принципы охраны здоровья граждан

Основными принципами охраны здоровья граждан являются (Глава 2 ФЗ РФ 323-ФЗ):

1) соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;

2) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;

3) приоритет охраны здоровья детей;

4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

5) ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;

6) доступность и качество медицинской помощи;

7) недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;

8) приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;

9) соблюдение врачебной тайны.

Охрана здоровья осуществляется независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и других обстоятельств. Наравне с гражданами РФ правом на охрану здоровья пользуются лица без гражданства, постоянно проживающие на территории РФ, и беженцы. Порядок оказания мед. помощи иностранным гражданам, лицам без гражданства и беженцам определяется Минздравом РФ и соответствующими органами субъектов РФ. При заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях граждане имеют право на медико-санитарную помощь, которая включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособий по временной нетрудоспособности. Граждане имеют право на бесплатную мед. помощь в гос. и муницип. системах здрав-я в пределах гарантированного объема в соответствии с программами ОМС. Дополнительные услуги граждане могут получать на основе программ ДМС, а также за счет средств юридических лиц, личных сбережений и иных источников, разрешенных законодательством.

Финансирование охраны здоровья осуществляется за счет: бюджетов всех уровней, ОМС и ДМС, целевых фондов, средств хозяйствующих субъектов различных форм собственности, доходов от ценных бумаг и других источников.

ВОПРОС № 52

Порядок предоставления платных медицинских услуг

"платные медицинские услуги" - медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования (далее - договор);

"потребитель" - физическое лицо, имеющее намерение получить либо получающее платные медицинские услуги лично в соответствии с договором. Потребитель, получающий платные медицинские услуги, является пациентом, на которого распространяется действие Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

"заказчик" - физическое (юридическое) лицо, имеющее намерение заказать (приобрести) либо заказывающее (приобретающее) платные медицинские услуги в соответствии с договором в пользу потребителя;

"исполнитель" - медицинская организация, предоставляющая платные медицинские услуги потребителям.

Платные медицинские услуги предоставляются медицинскими организациями на основании перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной в установленном порядке.

Требования к платным медицинским услугам, в том числе к их объему и срокам оказания, определяются по соглашению сторон договора, если федеральными законами, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации не предусмотрены другие требования.

Исполнитель предоставляет платные медицинские услуги, качество которых должно соответствовать условиям договора, а при отсутствии в договоре условий об их качестве - требованиям, предъявляемым к услугам соответствующего вида.

В случае если федеральным законом, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрены обязательные требования к качеству медицинских услуг, качество предоставляемых платных медицинских услуг должно соответствовать этим требованиям.

Платные медицинские услуги предоставляются при наличии информированного добровольного согласия потребителя (законного представителя потребителя), данного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Исполнитель предоставляет потребителю (законному представителю потребителя) по его требованию и в доступной для него форме информацию:

о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения;

об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению.

Исполнитель обязан при оказании платных медицинских услуг соблюдать установленные законодательством Российской Федерации требования к оформлению и ведению медицинской документации и учетных и отчетных статистических форм, порядку и срокам их представления.

ВОПРОС № 53

Методы оплаты стационарной и амбулаторной мед. помощи используемые в российской системе ОМС

1. МЕТОДЫ ОПЛАТЫ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

В зависимости от выбранной единицы возможны следующие главные методы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи:

1. Гонорарные методы:

а) за фактическое количество технологических операций, отдельных лечебно-диагностических мероприятий (простых услуг);

б)  за фактическое количество посещений;

в) за фактическое количество законченных случаев амбулаторной помощи;

2. Подушевое финансирование на объем собственной деятельности амбулаторно-поликлинического звена;

3. Полное фондодержание и частичное фондодержание;

4. Оплата за комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу (на основе подушевого норматива за общий объем внебольничной помощи).

1. Гонорарные методы оплаты предполагают оплату каждой детальной услуги. Степень детализации может быть различна. Единицей оплаты может быть прием врача или медсестры. Иногда расчеты ведутся на основе тарифов, установленных для простых услуг. Врач принимает пациента, оказывает ему набор услуг и получает за это гонорар по твердым тарифам. Эти методы объединяет то, что оплате подлежит фактический объем оказанных услуг.

Достоинство гонорарных методов состоит в том, что они позволяют стимулировать объем оказываемых услуг.

Главный недостаток гонорарных методов — утрата экономической заинтересованности и ответственности первичного звена медицинской помощи за улучшение здоровья пациентов: чем больше больных людей, тем больше посещений и выше выручка поликлиники.

Потенциальный недостаток — возможность необоснованного расширения объема услуг, превышающего финансовые ресурсы страховщика и искажающие заложенные в программе государственных гарантий приоритеты и объемные показатели. В условиях слабой информированности пациента о наборе необходимых, услуг врачи могут неоправданно увеличивать число посещений и простых услуг, что приводит к завышению длительности и стоимости лечения.

Для нейтрализации этого недостатка страховщик может контролировать обоснованность оказываемых услуг, отказывая медикам в оплате выявленных случаев завышения объемов услуг.

Гонорарные методы могут быть преобразованы в условно-гонорарные. Для этого тарифы на услуги устанавливаются в баллах: каждой услуге соответствует определенное число баллов (например, осмотр оценивается в 5 баллов, а ФГС — в 30 баллов). При этом фиксируется общий объем финансирования амбулаторных услуг. Медики получают плату за набранное число баллов, но не выше согласованной суммы финансирования.

Более сложный вариант гонорарного метода — оплата законченного случая амбулаторного лечения. Оплата осуществляется на основе нормативной стоимости лечения независимо от фактического числа посещений, фактического объёма медицинских услуг. Нормативная стоимость обычно определяется на основе стандартов медицинских технологий или медико-экономических стандартов. Оплата законченных случаев ориентирует врачей на увеличение числа пролеченных больных и сокращение сроков лечения.

2. Подушевое финансирование на объем собственной деятельности амбулаторно-поликлинического звена (территориальной поликлиники, звена участковых врачей в составе поликлиники и так далее). Этот метод финансирования предполагает передачу средств в расчете на одного застрахованного, в том числе и на здорового, который может вообще не обращаться к медикам. При этом размер подушевого финансирования дифференцируется в зависимости от состава прикрепившихся. Обычно рассчитывается коэффициент, отражающий разницу в затратах по возрасту и полу. Соответственно, поликлиника, к которой приписано больше стариков и детей, получает более высокий норматив финансирования.

Достоинства метода:

1. Этот метод не требует обработки счетов за каждую оказанную услугу. В этом его достоинство для страховщиков. Расходы на проведение расчетов резко снижаются.

2. Повышается степень предсказуемости расходов. Поликлиника не заинтересована в увеличении числа посещений, обследований, консультаций; появляются стимулы к профилактике заболеваний.

Недостаток метода состоит в том, что он не создает стимулов к интенсивной работе первичного звена. Пациента направляют к специалистам и в стационар, перекладывая на них свою нагрузку.

Этот недостаток в какой-то мере нейтрализуется проведением экспертизы обоснованности направлений на госпитализацию и к узким специалистам.

3. Полное или частичное фондодержание. Фондодержание — это метод подушевой оплаты амбулаторно-поликлинического звена за каждого пациента, при котором в нормативе его финансирования предусматривается оплата не только собственной деятельности, но и услуг других медицинских организаций (поликлиник, диагностических центров, стационаров и других). Это — предварительный метод оплаты. Учетная единица — комплексная медицинская услуга.

Обычно используется частичное фондодержание, при котором в состав норматива финансирования входит часть расходов на стационарную помощь. Чем шире объем услуг, оказываемых собственными силами, тем больше средств остается в распоряжении поликлиники. В результате повышается заинтересованность в увеличении объема внебольничной помощи, снижается число необоснованных госпитализаций. Поликлиника заинтересована в сокращении вызовов скорой и неотложной помощи, поскольку за каждый вызов приходится платить.

Недостаток этого метода в том, что врачи могут необоснованно задерживать направления пациентов в стационар.

Самым эффективным условием реализации метода полного фондодержания является конкуренция медиков.

В условиях ОМС контроль за объемом и качеством оказываемых услуг осуществляет страховщик. Его задача — не допустить задержек направлений пациентов в стационар, а также на дополнительные консультации и обследование.

4. Финансирование на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу (подушевое финансирование поликлиники на общий объем внебольничной помощи). В этом случае поликлинике передаются средства только на амбулаторную помощь, включая те виды, которые она не может предоставить сама. В этот норматив входят расходы на специализированное обследование, консультирование и лечение.

При таком методе оплаты нет стимулов к необоснованному увеличению числа посещений, обследований и консультаций. Врачам поликлиник выгодно брать на себя основную нагрузку по оказанию специализированной амбулаторной помощи, не перекладывая ее на другие учреждения.

Недостаток в том, что поликлиника заинтересована направлять в стационары тех больных, которых можно лечить амбулаторно, поскольку стационар для нее бесплатен.

Кроме того, получив средства на проведение специализированной внебольничной помощи, поликлиника может необоснованно снижать объем обследований и лечения при конкретном заболевании.

2. МЕТОДЫ ОПЛАТЫ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ

При оплате стационарной помощи используются следующие главные единицы учета объемов:

1. койко-день;

2. законченный случай лечения, может быть по отдельным специальностям (например, средний хирургический случай лечения) или по отдельным нозологическим единицам, диагностическим группам или другим единицам, взятых за основу кодирования услуг (например, случай лечения астмы);

3. оплата на основе плановых объемов стационарной помощи.

Под законченным случаем понимается соответствие достигнутого результата действующим стандартам. Чаще всего медико-экономические стандарты. Они устанавливают требования к процессу оказания помощи по каждому диагнозу (используемые лекарства, необходимые исследования, консультации и проч.) и к результату лечения. Выполнение этих требований дает основания говорить о законченности случая лечения.

Каждая из перечисленных единиц учета может быть использована при оплате за фактические и за плановые объемы стационарной помощи. Например, можно оплачивать больнице те случаи, которые сама больница определила для стационарного лечения (т.е. согласилась со всеми направлениями поликлиники), используя при этом законченный случай лечения как единицу учета. А можно вести расчеты за плановое число таких случаев на основе той же единицы учета.

1. Оплата проведенных койко-дней. Сумма выплат в этом случае равна произведению фактического числа койко-дней на фиксированную ставку затрат на койко-день. В России обычно используется показатель койко-дней по профилям отделений.

Достоинство метода — его простота. Расчет с больницами сводится к подсчету числа дней, проведенных пациентом в стационаре.

Недостатки:

1. метод стимулирует увеличение сроков пребывания пациентов на больничной койке. Поскольку основная нагрузка в стационаре приходится на первые дни пребывания больного, а последующие дни лечения обходятся намного дешевле, у больницы появляется заинтересованность в увеличении числа менее «дорогостоящих» дней лечения;

2. этот метод слабо учитывает различия в интенсивности и стоимости лечения больных с разными диагнозами.

2. Оплата законченного случая стационарного лечения. Этот метод отражает реальную структуру работ в стационаре. В качестве единицы расчетов принимается законченный случай по отдельным диагнозам или чаще – по диагностическим группам. В отдельную группу выделяются заболевания с примерно одинаковыми затратами на лечение. Для каждой группы устанавливается единый тариф. При расчете используются медико-экономические стандарты.

Оплата за пролеченного больного осуществляется не на основе фактических затрат, а по заранее определенной стоимости лечения законченного случая.

Достоинство метода в том, что возникает заинтересованность в интенсификации лечения и сокращении срока госпитализации. Больница не заинтересована держать пациента до окончания нормативного срока госпитализации.

Недостатки метода:

1. так как оплачивается фактическое число случаев, то возникающая экономия от сокращения сроков госпитализации может легко перекрываться потерями от наращивания необоснованных госпитализаций. Общее число койко-дней будет расти.

2. больница заинтересована в снижении объема услуг;

3. большинство случаев госпитализации стараются отнести к группе с более высокими ставками возмещения;

4. возникает стимул к увеличению повторных госпитализаций. Один и тот же случай лечения превращается в два случая, подлежащих оплате.

Эти недостатки могут компенсироваться проведением медико-экономической экспертизы.

3. Метод оплаты на основе плановых объемов стационарной помощи — это метод стимулирования конкуренции медицинских организаций. План-заказ страховщика может размещаться на конкурсной основе. При этом важно обеспечить возможность сравнивать параметры заявок, с которыми выступают отдельные организации. Это важно не только для страховщика как покупателя медицинской помощи, но и для самих медиков. На такой основе можно корректировать заявки с учетом действий других организаций.

Параметры конкурсного отбора — это, прежде всего, объемы помощи, которые больница готова оказать, а также требования к качеству медицинских услуг. Последние формируются органом управления здравоохранения и страховщиком. Предпочтение отдается тем больницам, которые способны обеспечить более высокие показатели качества.

Кроме того, конкурсное размещение заказа может быть основано на цене услуг.

ВОПРОС №54

Права, обязанности и ответственность гражданина в сфере мед.деятельности

Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ