Задача №1

На профилактический прием в поликлинику пришла мама с ребенком. Мальчику 1 год, масса тела 10500 г, длина тела 75 см, окружность головы 47 см, окружность грудной клетки 50 см, 7 зубов. Мать ребенка страдает сахарным диабетом, отец здоров. Ребенок от первой благополучной беременности, срочных родов в ягодичном предлежании. Масса тела при рождении 4100 г, длина тела 49 см. Течение неонатального периода не осложненное. К груди приложен на первые сутки. Пуповина отпала на 4 сутки. БЦЖ привит в роддоме. Выписан из роддома на 7 cутки в удовлетворительном состоянии. В течение первого года жизни не болел. Привит трехкратно вакциной АКДС. Осмотрен ортопедом, невропатологом, офтальмологом, эндокринологом - патологии не выявлено. Сахар крови - 4,4 ммоль/л. Ребенок активный, приучен к соблюдению режима сна и бодрствования, самостоятельно ходит, говорит до 10 облегченных слов, много и разноообразно действует с предметами, выполняет с ними разученные действия, узнает маму по фотографии, сам пьет из чашки. При осмотре ребенка педиатром патологии со стороны деятельности основных органов и систем на выявлено. ЧСС - 120 уд/мин, ЧД - 36 в мин.

Через три дня после посещения поликлиники ребенок перенес грипп. Через месяц после заболевания появилась слабость, частое недержание мочи, сонливость, бледность и сухость кожных покровов, запах «кислых яблок» из выдыхаемого воздуха, холодный пот, тремор мышц конечностей и туловища, слюнотечение, раздражительность. Температура тела нормальная, пульс учащен, АД снижено. Ребенок потерял сознание, появились тонико-клонические судороги, реакция зрачков на свет отсутствует. Вызвана скорая помощь.

Задания:

А. На приеме в поликлинике:

1. Оцените критерии здоровья.

2. Определите группу здоровья ребенка.

3. Проведите оценку эффективности диспансеризации.

4. Выработайте оздоровительные и профилактические назначения на следующий эпикризный срок.

В. 1. Проведите диагностику и дифференциальную диагностику заболевания.

2. Неотложная терапия.

3. Клинико-лабораторные исследования и ожидаемые результаты

Эталон ответа

А.

1. Социальный анамнез не отягощен, отягощенный генеалогический (сахарный диабет у матери) и биологический анамнез (роды в ягодичном предлежании), физическое развитие среднее, нормальная масса при нормальной длине тела, 1-я группа НПР, высокая резистентность, хорошее функциональное состояние.

2. Группа здоровья 2»А».

3. Диспансеризация эффективна, объем и сроки назначений соблюдены. В дальнейшем индивидуализировать сроки осмотров и плановых назначений с учетом факторов риска в анамнезе.

4. Диета – общий протертый стол, режим N5, воспитательные воздействия на 1 г 3 мес, на прием к педиатру в 1 г 3 мес.

В.

1. Сахарный диабет 1 типа, манифестация, кетоацидотическая кома.

Дифференциальная диагностика диабетических ком у детей:

Критерий	Кетоаци-дотическая	Гиперос-молярная	Лактацид-емическая	Гипогли-кемичес-кая
Начало	постепен-ное	острое	острое	острое
Температура тела	снижена	чаще повышена	норма	норма
Дыхание	типа Куссмауля	частое поверх-ностное	типа Куссмауля	поверх-ностное
Запах ацетона в выдыхаемом воздухе	выражен-ный	нет	нет	нет
Признаки дегидратации	выражен-ные	резко выраженные	слабо выраженные	нет
Судороги	нет	часто	нет	часто
Концентрация сахара в крови	резко повышена	резко повышена	норма	резко снижена
Концентрация кетоновых тел в крови	резко повышена	норма	норма	низкая
Концентрация натрия в плазме	снижена	повышена	норма	норма
КОС	метаболи-ческий ацидоз	норма	метаболи-ческий ацидоз	норма
Уровень мочевины в крови	повышен	повышен	повышен	норма
Уровень лактата в крови	повышен	норма	резко повышен	норма
Осмолярность плазмы	слегка повышена	резко повышена	норма	норма

2. Неотложная терапия гипогликемической комы:

Вес 9 кг при поступлении в стационар.

1. В/в струйно на 10 мл 0,9% NaCl 1 ед простого инсулина (короткого действия – актрапид).

2. Регидратация: начинается с солевых растворов (0,9% NaCl, дисоль, трисоль, раствор Рингера). Суточный объем инфузионной терапии рассчитывается на первую степень эксикоза по Деннису: первые 6 часов 50% объема, следующие 6 часов – 25% объема, оставшиеся 12 часов – оставшиеся 25%.

3. Дезинтоксикация (борьба с кетоацидозом):

а) если есть ацидоз по рН крови или имеются клинические признаки метаболического ацидоза (периодическое дыхание по типу Куссмауля), то 4% раствор бикарбоната натрия вводится капельно в начале инфузии солевых растворов под контролем рН крови или до исчезновения клинических признаков метаболического ацидоза.

б) если нет клинических признаков метаболического ацидоза и нет возможности определить рН крови, то из-за опасения развития алкалоза, раствор соды вводится энтерально в виде клизмы.

4. Инсулинотерапия: первые 2-3 часа вводят инсулин короткого действия (актрапид) из расчета 0,1 Ед/кг/час (примерно 1 Ед) под контролем гликемии, при снижении гликемии на 20% переходим на 0,05 Ед/кг/час (примерно 1 Ед через 2 часа), затем еще меньше, за сутки не более 1 Ед/кг (9 ед).

5. При снижении гликемии не менее 14 ммоль/л в инфузионную терапию добавляют 5% раствор глюкозы в соотношении с солевыми растворами 1 : 1, при снижении гликемии менее 10 ммоль/л – 10% раствор глюкозы (1:1)

6. Симптоматическая терапия.

3. Гликемия (определение уровня глюкозы в капиллярной крови) – более 11,1 ммоль/л, глюкозурия, кетонурия. Проведение глюкозотолерантного теста противопоказано.