Задача №1

Вы участковый педиатр. К Вам в поликлинику на диспансерный прием пришла мама с ребенком. При осмотре: мальчику 1 год, масса тела 10800 г, длина 76 см, окружность головы 48 см, окружность грудной клетки 51 см. Родители ребенка здоровы, матери 26 лет. Ребенок от первой, нормально протекавшей беременности, срочных благополучных родов. Масса тела при рождении 3300 г, длина тела 51 см. Течение неонатального периода не осложнено. К груди приложен в первые сутки. Пуповинный остаток отпал на 4-е сутки. БЦЖ привит в роддоме. Выписан из роддома на 6-е сутки в удовлетворительном состоянии. В течение первого года жизни не болел. Привит трехкратно от дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита. Осмотрен ортопедом в 4-х месячном возрасте - выявлена дисплазия правого тазобедренного сустава, по поводу чего до настоящего времени получает лечение (физиопроцедуры, массаж). Осмотрен невропатологом - здоров; офтальмологом - патологии не выявлено. Мальчик активный, хорошо кушает, приучен к соблюдению режима сна и бодрствования. Ходит самостоятельно, выполняет разученные движения с предметами, произносит до 10 облегченных слов, подражает новым слогам, узнает по фотографии взрослых (маму, папу), самостоятельно пьет из чашки. При осмотре отклонений в деятельности основных органов и систем не выявлено. Частота сердечных сокращений – 120 в 1 мин., частота дыханий - 36 в 1 мин, артериальное давление 95/45 мм рт. ст., Нв - 126 г/л.

Через 3 дня после посещения мамой поликлиники у ребенка поднялась температура до 39,5ºС; появились слизистое отделяемое из носа; редкий, сухой, непродуктивный кашель. Мама вызвала врача. При осмотре: общее состояние средней тяжести, аппетит снижен, сон беспокоен, кожные покровы бледные, выраженный периорбитальный цианоз, лимфоузлы не увеличены. Слизистые зева слегка гиперемированы, из носовых ходов обильное слизистое отделяемое. При перкуссии грудной клетки определяется укорочение перкуторного звука справа в нижних отделах. Дыхание жесткое, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы в области укорочения перкуторного звука. Тоны сердца ритмичные. По остальным органам и системам без патологических изменений. Стул и диурез не нарушен.

Задания:

А. На приеме в поликлинике:

1. Оцените критерии здоровья.

2. Определите группу здоровья ребенка.

3. Проведите оценку эффективности диспансеризации.

4. Выработайте оздоровительные и профилактические назначения на следующий эпикризный срок.

5. Дайте рекомендации по рациональному питанию.

Б. Ваша тактика при посещении ребенка на дому:

1. Диагноз, дифференциальный диагноз, лабораторные назначения, лечение. Где лучше лечить ребенка (дома или в стационаре)?

2. Диспансерное наблюдение за ребенком после перенесенного заболевания.

Эталон ответа к задаче №1

А.

1. Неотягощенный генеалогический, биологический и социальный анамнез; нормальная длина при нормальной массе тела ;1 группа НПР; высокая резистентность; хорошее функциональное состояние; выявлена дисплазия правого тазобедренного сустава.

2. Группа здоровья 2 «Б».

3. Не соблюдены сроки осмотра ортопедом.

4. Режим N5, воспитательные воздействия на 1 г 3 мес, продолжать выполнять оздоровительные назначения ортопеда (массаж, парафин, широкое пеленание), на прием к педиатру в 1 г 3 мес.

5. Диета – общий протертый стол.

Б.

1. Острая правосторонняя очаговая нижнедолевая пневмония, неосложненная, ДН₀. Лечение лучше проводить в стационаре.

В крови лейкоцитоз выше 10 х 10⁹/л, нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ более 20 мм/ч;

Рентгенологически - локальные изменения в легких, усиление легочного рисунка.

Дифференциальная диагностика. При пневмониях: возникают чаще после ОРВИ. Возбудителем является вирус или бактериальная флора. Начинается с резкого повышения температуры, резко выраженной интоксикации, головные боли. Боль при дыхании в грудной клетке на стороне поражения, часто выражена дыхательная недостаточность. Перкуторно – притупление на стороне поражения, аускультативно – ослабление дыхания, бронхофония усилена, крепитация. В стадии разрешения – влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. Рентгенологически – усиление бронхолегочного рисунка и инфильтрация на стороне поражения. Лабораторно – увеличение СОЭ, выражен лейкоцитоз со сдвигом влево, возможен моноцитоз, эозинофилия.

При бронхите: возбудитель - вирус парагриппа, возможно присоединение бактериальной флоры. Болеют чаще дети 2-го – 3-го года жизни на второй третий день ОРВИ, характерен аллергологический анамнез. Клинические симптомы: незначительное повышение температуры, характерен кашель со свистящим дыханием, экспираторные шумы. Перкуторно - коробочный звук над легкими. Аускультативно – жесткое дыхание с обилием сухих и крупно-, среднепузырчатых влажных хрипов. Интоксикация зависит от течения заболевания, лихорадка умеренная. Рентгенологически: усиление бронхолегочного рисунка. Лабораторно: лейкопения, эозинофилия, при аллергическом анамнезе - положительные кожные пробы, увеличение иммуноглобулина Е.

Лечение:

1. госпитализация при тяжелых проявлениях или наличии осложнений;

2. обильное питье, частое дробное кормление ребенка, постельный режим не менее 3 - 5 дней;

3. антибиотикотерапия (пенициллин 200000 ЕД/сутки, при неэффективности смена на ампиокс 100-150 ЕД/кг/сутки или гентамицин 4-8 мг/кг/сут);

4. детоксикационная терапия (инфузионная терапия при среднетяжелом и тяжелом течении, оральная гидратация);

5. жаропонижающие препараты (рекомендуется назначать после назначения антибиотиков);

6. биопрепараты – бифидобактерин;

7. интерферон 1 раз/2часа интраназально;

8. симптоматическая терапия;

9. физиолечение (УВЧ, электрофорез);

10. постуральный дренаж, вибрационный массаж.

2.Диспансерное наблюдение:

От 3-х месяцев до 1 года: педиатр 1 раз в месяц, клинический анализ крови и общий анализ мочи – 1 раз в месяц. От 1 года до 3-х лет - : педиатр 1 раз в 1,5 месяца; клинический анализ крови и общий анализ мочи – 1 раз в месяц.