Литература

1. Ардашкин А.П. Морфологические особенности, механизм и ма­тематическая диагностика травмы водителей и пассажиров внутри ав­томобилей: Дис. ... канд. мед. наук. - Куйбышев, 1987. - 185 с.

2. Великоруссова Т.М. II Судебно-медицинская экспертиза. -1978. -№4.-С. 14-17.

3. Винберг А.И., Мирский Д.Я., Ростов М.Н. Гносеологический, информационный и процессуальный аспекты учения об объекте судеб­ной экспертизы // Вопросы теории и практики судебной экспертизы. - М.: ВНИИСЭ, 1983. - С. 3 -21.

4. Виноградова С.Е. // Проблемы идентификации в теории и прак­тике судебной медицины: Материалы IV Всероссийского съезда судеб­ной медицины. - Владимир, 1996. - С. 119-121.

5. Владимиров-Клячко С.В. // Судебно-медицинская экспертиза. -1964. -№1.-С. 45-47.

6. Джемс-Леви Д.Е. // Физико-технические методы исследования в судебной медицине: Тезисы пленума правления ВНОСМ. - М. - Став­рополь, 1972.-С. 100-101.

7. Загрядская А.П. Определение орудия травмы при судебно-меди-цинском исследовании колото-резаного ранения. - М.: Медицина. -151 с.

8. Заславский Г.И. // Актуальные вопросы судебной медицины. - Вып. III.-Л., 1970. - С. 82-90.

9. Заславский Г.И. // Физико-технические методы исследования в судебной медицине: Тезисы пленума правления ВНОСМ. - М. - Став-ринит,, 1972.-С. 97-98.

10. Заславский I'.И. Соотношение следов и повреждений на одежде и теле при автомобильной травме: Дис. ... канд. мед. наук. - Л., 1972.

11. Корякин В.Я. Судебно-медицинское исследование повреждений колюще-режущими орудиями. - М.: Медицина, 1975. - 225 с.

12. Кузьмин A.M. II Судебно-медицинская экспертиза. - 1975. - № 1. t . 51-52.

13. Кустанович С.Д. Исследование повреждений одежды в судебно- медицинской практике. - М.: Медицина, 1965. - 217 с.

14. Сборник организационно-методических материалов по судебно-медицинской экспертизе. - М., I960. - С. 109-153.

15. Солохин А. А. Судебно-медицинская экспертиза в случаях авто­мобильной травмы. - М.: Медицина, 1968. - 234 с.

16. Судебно-медицинская травматология: Руководство / Под ред. А II. Громова, В.Г. Науменко. - М.: Медицина, 1968. - С. 280-281.

17. Судебно-медицинское исследование трупа / Под ред. А. П. Гро­мова, А.В. Капустина. - М.: Медицина, 1991. - С. 40.

18. Цветков П. П., Максутов И.Х. // Десятая расширенная конфе­ренция суд. мед. и криминалистов. - Л., 1958. - № 4. - С. 148.

19. Шалаев Н.Г. // Судебно-медицинская экспертиза. -1961. - № 4. -С, 27-32.

Трупы как объекты комплексного судебно-медицинского и клинического исследования а.П. Ардашкин

Одной из важных проблем теории и практики судебно-медицинской экспертизы является определение причинно-следственных связей и комплексе последовательных событий "предшествующая патология • воздействие факторов внешней среды - расстройство здоровья или смерть". Не будет преувеличением, если отметить, что решение вопро­сов, в той или иной степени относящихся к этой проблеме, в основном и составляет содержание работы судебно-медицинских экспертов "об­щего профиля". От их решения в дальнейшем при рассмотрении дел зависит и юридическая квалификация конкретного случая.

Перед судебно-медицинскими экспертами "общего профиля" при определении причинно-следственных связей между перечисленными событиями встают довольно сложные задачи, связанные с ретроспек­тивной оценкой клинических и морфологических проявлений предше­ствующей патологии (заболевания, травмы) и возникшие в результате воздействия факторов внешней среды (механических, физических, хи­мических и др.). Эти задачи значительно усложняются при наличии у пострадавшего нескольких предшествовавших заболеваний и (или) при воздействии на него нескольких факторов внешней среды (комбини­рованные травмы), а также при переживаемости внешнего воздействия и в случаях проведения потерпевшему лечебно-диагностических меро­приятий. Последние можно также рассматривать как своеобразные фак­торы внешнего воздействия. В подобных случаях в посттравматичес­ком периоде в связи с компенсаторно-приспособительными реакция­ми в организме и выполнением лечебно-диагностических мероприятий могут возникать разнообразные функциональные и морфологические изменения, подлежащие экспертному анализу.

Для составления полных и правильных выводов о влиянии пред­шествующей патологии и проведенных лечебно-диагностических ме­роприятий на клинические и морфологические проявления у потерпев­шего во многих случаях требуются специальные клинические, лабора­торные, фармакологические и другие познания, выходящие за рамки специальных необходимых познаний судебно-медицинского эксперта. Это учтено и предполагается методикой судебно-медицинской экспер­тизы живых лиц. Так, в п.п. 19-21 "Правил судебно-медицинской экс­пертизы тяжести вреда здоровью"³ в особо важных или сложных слу­чаях оценку медицинских вмешательств и тяжести нанесения вреда здо­ровью лицу, страдающему каким-либо заболеванием, предписывается проводить судебно-медицинскими комиссиями с привлечением врачей клинического профиля. На практике до 15-20% судебно-медицинских экспертиз живых лиц выполняется с участием специалистов клиничес­кого профиля. Без них не осуществляются судебно-медицинские экс­пертизы по делам о профессиональной ответственности медицинских работников. Это четко регламентировано "Инструкцией о производ­стве судебно-медицинской экспертизы в РФ"⁴, в которой (п. 10) указы­вается: "Участие нескольких экспертов, при необходимости - различ-

³Здесь и далее указываются "Правила...", утвержденные приказом Минздрава РФ от К) декабря 1УУ6 г. "О введении в практику "Правил производства судебно-медицин­ских экспсртиз".

⁴ Утверждена приказом Минздрава РФ от 22.04.1998 г. № 131 "О мерах по совер­шенствованию судебно-медицинской экспертизы".

ныx специальностей, является обязательным при проведении ...: а) экспертиз по делам о привлечении к уголовной ответственности меди­цинских работников за профессиональные правонарушения"⁵.

При первичных судебно-медицинских экспертизах (исследованиях) трупов сложился традиционный методический подход, не предполага­ющий привлечения специалистов клинического профиля в целях комплексной оценки клинических, морфологических и лабораторных дан­ных. "Правила судебно-медицинской экспертизы трупа" каких-либо методических указаний и рекомендаций по этому поводу не содержат. Более того, "Правила ..." (п.1.13) в определенной мере ограничивают участие врачей при экспертизе трупа: "Врачи ... могут присутствовать при судебно-медицинской экспертизе трупа с разрешения лица, назначившего экспертизу". Такой подход, по нашему мнению, обусловлен традиционным отнесением трупов к объектам только судебно-медицинской экспертизы (исследования) или патологоанатомического исследования, а установление причин смерти - только к задачам судебно-медицинской экспертизы и патологической анатомии. При этом не учитывается, что лечебно-диагностические мероприятия сами по себе, оказывая "массированное воздействие на регуляторные системы организма" [7], могут вносить значительные изменения в течение болезни или травмы, в их функциональные и морфологические проявления. Такие явления стали обозначаться специальным понятием "лечебный патоморфоз" [З].

В этой связи даже патологоанатомы, постоянно занимающиеся клинико-анатомическим анализом и разрабатывающие его методологию, отмечают, что анализ летальных исходов - сложный познаватель­ный процесс, который не всегда может быть проведен только патологоанатомом и во многих случаях требует комплексной оценки различ­ными специалистами. Так, Ю.Л. Перов и Ф.А. Айзенштейн указыва­ют, что "патологоанатом уже не в состоянии единолично, собственны­ми силами решать многие вопросы прижизненной диагностики, опре­делять адекватность проводившейся терапии, ее роль в судьбе конк­ретного больного. Для этого требуется коллегиальный разбор с участием многих клиницистов и работников специальных параклинических служб ..." [5]. В руководстве [7], посвященном патологии лечения, также отмечается, что установление особенностей пато- и танатогенеза «возможно лишь при всестороннем обсуждении результатов вскрытия патологоанатомом со всей группой специалистов, имевших пря­мое или косвенное отношение к лечению, оперативному вмешатель-

⁵ Это указание считается относимым и к гражданскому производству.

ству (с хирургом, анестезиологом-реаниматологом, перфузиологом, клиническим биохимиком и др.)".

В судебной медицине вопросы взаимоотношения предшествующей патологии и воздействия факторов внешней среды на организм, в том числе лечебно-диагностических мероприятий, до настоящего времени изучены недостаточно. Несмотря на сложность и многогранность этой проблемы, ей посвящено ограниченное количество работ [1, 4, 6]. Вме­сте с тем разрешать вопросы пато- и танатогенеза у лиц с предшеству­ющей патологией и проводившимся лечением судебно-медицинским экспертам приходится достаточно часто. Так, в 1997-1999 гг. в Самар­ском областном бюро судебно-медицинской экспертизы первичные судебно-медицинские экспертизы (исследования) трупов после стацио­нарного лечения по поводу внешних воздействий (травмы, отравления) проводились в 3789 случаях, что составило 10,9% от числа всех экспер­тиз и исследований трупов.

В большинстве подобных случаев требуется проведение анализа предшествующих лечебно-диагностических мероприятий в целях вы­яснения их роли и месте в причинно-следственной цепи пато- и танато­генеза с участием специалистов смежных медицинских специальнос­тей. Однако в практике производства первичных судебно-медицинских экспертиз (исследований) трупов специалисты клинического про­филя для решения подобных вопросов привлекаются исключительно редко. К сожалению, посмертные эпикризы, составляемые лечащими врачами, очень часто должного клинического анализа не содержат, а ограничиваются указанием на срок пребывания больного в стациона­ре, обобщением проведенного лечения и "диагнозом на секцию".

Несомненно, такое положение служит причиной экспертных оши­бок при определении роли предшествующей патологии, травмирую­щих факторов и лечебно-диагностических мероприятий в наступлении смерти, а также негативно отражается на профессиональном кругозо­ре судебно-медицинских экспертов. Подтверждением этому могут слу­жить не только ошибки экспертов, выявляемые в конкретных случаях, но и анализ статистических данных о расхождении клинических и су­дебно-медицинских диагнозов. Так, в 1997-1999 гг. судебно-медицинскими экспертами среди 3789 случаев смерти в стационарах расхожде­ние диагнозов по основному заболеванию установлено в 229 наблюде­ниях, что составляет только 6%.

При патолого-анатомических исследованиях расхождения диагно­зов устанавливаются гораздо чаще. Так, по данным объединенной про­зектуры Самарской городской больницы № 1 им. Н.И. Пирогова, в

1999 г. расхождения по основному диагнозу отмечены в 12%; в специальной литературе указываются и более высокие цифры - 16-18% [2].

Различия между судебно-медицинскими и патолого-анатомическими данными, на наш взгляд, объясняются не частым установлением рас­хождений диагнозов патологоанатомами, а редким установлением рас­хождений диагнозов судебно-медицинскими экспертами. Об этом сви­детельствует тот факт, что некоторые судебно-медицинские эксперты при достаточно большом количестве исследований трупов из лечеб­ных учреждений расхождений диагнозов вообще не выявляют. Наряду с этим нами отмечено, что судебно-медицинские эксперты, работаю­щие и тесном контакте со специалистами клинического профиля, констатируют расхождения клинических и судебно-медицинских диагнозов достаточно часто - до 15- 25% случаев и более.

Подтверждением нашей точки зрения о неоправданно малом ко­личестве выявляемых судебно-медицинскими экспертами расхождений служит и то, что судебно-медицинским исследованиям чаще, чем патологоанатомическим подлежат трупы умерших людей, у которых кли­ническая диагностика при жизни была более затруднительной (напри­мер, в случаях кратковременного пребывания в лечебных учреждениях, при сочетанных и комбинированных травмах). При этом законо­мерно следует ожидать более частого несовпа-дения клинического и судебно-медицинского диагноза, чем клинического и патолого-анатомического. Но, как отмечено выше, этого не наблюдается.

Привлечение специалистов клинического профиля для танатологического анализа при первичных экспертизах (исследованиях) трупов оправданно не только тогда, когда смерти предшествовало стационарное лечение. Это, по нашим представлениям, целесообразно и в ряде других случаев, например, когда непосредственная причина смерти установлена, но необходимо выяснить фактор(ы), вызвавшие беспомощ­ные состояния (потеря водителем контроля за управлением транспор-11Н.1М средством, утопление без явных "факторов риска" и т.п.).

Таким образом, приведенные данные позволяют сделать следую­щие выводы:

1. Трупы при проведении первичных судебно-медицинских экспертиз (исследований) в случаях предшествовавшего лечения могут и дол­жны рассматриваться не только как судебно-медицинские объекты, но и как объекты комплексного судебно-медицинского и клинического исследований.

2. Требуется организационная и методическая разработка вопро­сов проведения первичной судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупов в случаях предшествующей патологии и предшествовавшего

проведения лечебно-диагностических мероприятий в целях опре­деления показаний и условий для комплексного анализа летальных случаев.

3. Методика комплексного судебно-медицинского и клинического анализа должна быть отражена в "Правилах судебно-медицинской эк­спертизы трупа".

4. Программы последипломной подготовки судебно-медицинских экспертов должны содержать методические вопросы проведения ана­лиза летальных случаев.