- •Клиническая задача №1
- •Клиническая задача №2
- •Клиническая задача №3
- •Клиническая задача №4
- •Клиническая задача №5
- •Клиническая задача №7
- •Клиническая задача №8
- •Клиническая задача №9
- •Клиническая задача №10
- •Клиническая задача №11
- •Клиническая задача №12
- •Клиническая задача №13
- •Клиническая задача №14
- •Клиническая задача №15
- •Клиническая задача №16
- •Клиническая задача №17
- •Клиническая задача №18
- •Клиническая задача №19
- •Клиническая задача №20
- •Клиническая задача № 21
- •Клиническая задача №22
- •Клиническая задача №23
- •Клиническая задача №24
- •Клиническая задача №25
- •Клиническая задача №26
- •Клиническая задача №27
- •Клиническая задача №28
- •Клиническая задача №29
- •Клиническая задача №30
- •Клиническая задача №31
- •Клиническая задача № 32
- •Клиническая задача №33
- •Клиническая задача № 34
- •Клиническая задача №35
Клиническая задача №11
Больной М. 42 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на повторные рвоты с кровью и мелены на фоне относительного благополучия. В анамнезе - вирусный гепатит, злоупотребление алкоголем. Язвенного анамнеза нет. 10 дней назад появилась общая слабость, чёрный жидкий кал. В день поступления - обильная рвота типа "кофейной гущи".
Объективно: При поступлении в стационар состояние больного было расценено как удовлетворительное. Пульс - 84 в минуту. АД - 130/85 мм.рт.ст. ЧДД - 22 в минуту. Печень по краю реберной дуги, край ее закруглен, плотный. Селезенка увеличена в размерах. На передней поверхности живота расширенные подкожные вены. Перкуторно: притупление в отлогих местах живота.
В анализе крови: НЬ -100 г/л, лейкоцитов - 11.2x109 л.
1. Ваш диагноз?
2. Какие методы исследования помогут Вам в подтверждении диагноза?
3. Лечебная тактика?
4. Оказание первой помощи?
5. Показания к операции и её характер.
Ответ:
1. Осн. заболевание: Хронический вирусный гепатит. Алкогольный цирроз печени. Синдром портальной гипертензии.
2. Осл. осн. заб.: Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода от дд.мм.гггг
ЭФГДС, гемоглобин, гематокрит, индекс Альговера, определение группы крови, титр антиэритроцитарных антител.
3. Зависит от:
а) Продолжается ли кровотечение?
б) Угроза развития геморрагического шока
При продолжающемся кровотечении и неэффективности консервативной терапии показано проведение операции.
4. Первая помощь заключается в промывании желудка максимально холодной водой, можно с добавлением адреналина к последней порции, быстрое начало инфузионной терапии для профилактики развития шока.
5. Показанием к операции является продолжающееся кровотечение. Необходима эзофагогастроскопия с прошиванием кровоточащих вен.
Клиническая задача №12
Поступил больной с жалобами на периодические боли приступообразного характера в правом подреберье, возникающие после приёма жирной пищи. Иногда боли носили опоясывающий характер и после приступа отмечал тёмный цвет мочи и желтушность склер.
Объективно: язык обложен желтоватым налётом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. После обследования поставлен диагноз: хронический калькулёзный холецистит и больной оперирован. Во время оперативного вмешательства по поводу хронического калькулезного холецистита, был выявлен расширенный общий желчньш проток до 1,5 см в диаметре. Пальпаторно холедох конкрементов не содержит, головка поджелудочной железы несколько уплотнена.
Что явилось показанием к операции?
Данные каких дополнительных методов исследования необходимо получить перед операцией?
Что может явиться причиной расширения холедоха?
Какие интргенерационные исследования Вы можете выполнить в данном случае?
Объём оперативного вмешательства.
Ответ:
1. Предположительный диагноз: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Обострение. Холедохолитиаз? Вторичный хронический индуративныи панкреатит. Механическая желтуха. Показанием к оперативному лечению явился калькулезный холецистит, механическая желтуха.
2. Перед операцией больному необходимо провести
УЗИ органов гепатопанкреатобилиарной зоны,
при необходимости КТ или МРТ
Методы прямого контрастирования внепеченочных желчных протоков (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография или чрезкожная чрезпеченочная холангиография). Обязательное условие для выполнения этих методов исследования — отсутствие обострения панкреатита
Определение концентрации билирубина в сыворотке крови (общего и прямого)
амилаза крови и мочи
3. Причиной расширения холедоха может быть:
холедохолитиаз
стеноз большого дуоденального сосочка
опухоль большого дуоденального сосочка
сдавление интрапанкреатической части холедоха за счет объемного образования в головке ПЖ (рак головки ПЖ, индуративныи панкреатит, киста головки поджелудочной железы).
4. Интраоперационные методы исследования холедоха:
визуальный осмотр
пальпация печеночно-двенадцатиперстной связки
интраоперационная холангиография
холангиомонометрия
трансилюминация
при ширине холедоха более 1,5 см показана супрадуоденальная холедохотомия
зондирование холедоха зондами Долиотти
интраоперционная УЗИ
холедохоскопия
5. Холецистэктомия, холедохотомия, интраоперационная ревизия внепеченочных желчных протоков. Если будут обнаружены камни - удаление камней щипцами Миризи, корзиночкой Дормиа (холедохолитотомия), если стеноз БДС - трансдуоденальная дозированная папилосфинктеротомия, если рак головки ПЖ обходной билиодигестивный анастомоз.