В разделе VIII Основ в качестве гарантии осуществления медико-социальной помощи гражданам указаны:

1. Запрещение эвтаназии (ст. 45).

2. Определение момента смерти человека (ст. 46).

Согласно ст. 45 Основ медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии - удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни.

Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В Декларации об эвтаназии, принятой 39-й Всемирной Медицинской Ассамблеей, Мадрид, Испания, октябрь 1987, установлено: «Эвтаназия, как акт преднамеренного лишения жизни пациента, даже по просьбе самого пациента или на основании обращения с подобной просьбой его близких, не этична. Это не исключает необходимости уважительного отношения врача к желанию больного не препятствовать течению естественного процесса умирания в терминальной фазе заболевания».

В подавляющем большинстве стран эвтаназия запрещена законом, как в России. Однако, в отдельных странах (Голландии, Дании) эвтаназия узаконена.

Наиболее часто приводимые аргументы за эвтаназию следующие: а) человеку должно быть предоставлено право самоопределения, в том числе – право прекращения своей жизни; б) человек должен быть защищен от жестокого, негуманного лечения, от медицины, неспособной решать проблемы умирающего больного; в) неизлечимый больной имеет право настаивать на эвтаназии с целью избавления своих близких от душевных мук; г) «экономический аргумент» – общественные ресурсы, затрачиваемые на помощь безнадежным больным, рациональнее направить в другие секторы здравоохранения.

В.В. Сергеев, В.Н. Наследков, И.А. Шмелёв, Е.Р. Ильина и соавт. (2005) отмечают, что в острых дискуссиях, посвященных эвтаназии, как сторонники, так и противники ее проведения, как правило, не подвергают сомнению тот факт, что осуществление эвтаназии – это обязанность медицинских работников. Вместе с тем обременение медицинских работников моральным долгом осуществления эвтаназии, а, следовательно, и моральной ответственностью за нее не является столь очевидным, поскольку в прямолинейной аргументации эвтаназии как обязанности врача не учитывается несколько существенных обстоятельств.

При таком подходе, во-первых, теряется широкий общественный контекст эвтаназии, присутствующий на этапах выявления и обсуждения проблемы и отсутствующий на этапе ее конкретного решения (осуществления эвтаназии).

Во-вторых, не учитывается профессиональное мировоззрение медицинских работников, их биоэтическое сознание, установки и ценностные ориентации, для которых характерно признание приоритета интересов пациента, забота о его здоровье и спасении жизни. Это находит свое отражение в «Клятве врача» (ст. 60 Основ) и законодательном запрете осуществления эвтаназии медицинским персоналом (ст. 45 Основ). В ст. 9 Этического кодекса медицинской сестры России указано: «Эвтаназия, то есть преднамеренные действия медицинской сест­ры с целью прекращения жизни умирающего пациента, даже по его просьбе, неэтична и недопустима».

В-третьих, для осуществления эвтаназии, на наш взгляд, не требуются специальные знания в области медицины, также как они не требуются при приведении в исполнение приговора о смертной казни. Отключение аппаратов, обеспечивающих поддержание жизненных функций, является больше технической задачей, чем медицинской.

Представляется, что с учетом сказанного, широкая дискуссия об эвтаназии будет носить более предметный характер лишь в случае соблюдения следующих трех предпосылок:

а) эвтаназия – это социальная, а не медицинская проблема;

б) эвтаназия противоречит мировоззрению медицинских работников, их биоэтическому сознанию, установкам и ценностным ориентациям;

в) эвтаназия не входит в компетенцию медицинских работников, поскольку для ее осуществления не требуются специальные знания в области медицины.

На основании ст. 46 Основ констатация смерти осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером).

Критерии и порядок определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения, согласованным с Министерством юстиции Российской Федерации.

Приказом МЗ РФ от 20.12.01 № 460 утверждено Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, в соответствии с которой смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека.

Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения.

Право на установление диагноза смерти мозга дает наличие точной информации о причинах и механизмах развития этого состояния. Смерть мозга может развиваться в результате его первичного или вторичного повреждения.

Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов.

Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно-про-филактического учреждения, где находится больной, в составе: реаниматолога - анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет и невролога с таким же стажем работы по специальности. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе. Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия - ответственным дежурным врачом учреждения.

Приказом МЗ РФ от 04.03.03 г. № 73 утверждена Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий, в которой определено, что смерть человека наступает в результате гибели организма как целого. В процессе умирания выделяют стадии: агонию, клиническую смерть, смерть мозга и биологическую смерть.

Агония характеризуется прогрессивным угасанием внешних признаков жизнедеятельности организма (сознания, кровообращения, дыхания, двигательной активности).

При клинической смерти патологические изменения во всех органах и системах носят полностью обратимый характер.

Смерть мозга проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и системах частично или полностью обратимых.

Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер.

Констатация смерти человека наступает при смерти мозга или биологической смерти человека (необратимой гибели человека).

Биологическая смерть устанавливается на основании наличия трупных изменений (ранние признаки, поздние признаки).

Диагноз смерть мозга устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга.

Реанимационные мероприятия прекращаются только при признании этих мер абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно:

- при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;

- при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут.

Реанимационные мероприятия не проводятся:

а) При наличии признаков биологической смерти.

б) При наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью.