Мужчина в возрасте 45 лет страдает приступами внезапного сердцебиения.

97

ОПИСАНИЕ

Ритм; суправенгрикулярная тахикардия

Частота 160 в мин

Интервалы; p-r - -; Q-R-S - 0,08 г; Q -T - 0,28

Угол а: 15 градусов

Иарушеьил

Высокая частота ритма сердца Депрессия ST в отведениях I, II, aVL, aVF, V3—V6 Альтернация амплитуды зубцов R, наиболее

выраженная в отведении V3

Синтез Суправентрикулярная тахикардия. Электрическая альтернация. Неспецифические изменения сегмента ST.

ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 18, 69, 106.

Комментарии. Данный пациент страдает пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией. Этот термин служит «ярлыком» для обозначения ряда аритмий. Идентификация ритма в данном случае затруднена, так как волны Р видны нечетко АВ узловая реципрокная тахикардия — наиболее частая причина пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии у взрослых. У них она встречается в 50 % случаев Для нее специфичны обратный вход возбуждения в пределах АЕ-узла, тахикардия с узкими комплексами и с частотой примерно 140—200 ударов в 1 мин Характерно, что волны Р "прячутся" в комплексе QRS Лечение данной аритмии включает активацию блуждающего нерваа надавливанием на каротидные синусы или прием Вальсальвы. Лекарственная терапия (внутривенные вливания верапамила, аденозина, короткодействующих бета блокаторов) весьма еффективна для быстрого купирования подобного нарушения ритма. Следуэт обратить внимание и на электричкскую альтернацию в отведении V3. Предполагается что она указывает на участие скрытых добавочныхпутей проведения в развитии аритмии.

Литература: Manolis Keefe Kalbfleisch.

Анамнез

Женщина в возрасте 62 лет, через 2 дня после операции на желчном пузыре.

99

А-39

ОПИСАНИЕ

Ритм: синусовый

Частота: 92 в 1 длин

Интервалы: P—R 0,16 с; Q—R—S 0,08 с; Q—T 0,40 с

Угол а: -15 градусов

Нарушения

Желудочковая экстрасистолия в форме бигеминии. Аномальная конечная часть Р в отведении VI. Волна Т плоская в отведении I, инвертированная в отведении aVL. Легкая депрессия ST в отведении V6. Индекс Lewis'a больше 17 (см. ниже). Удлинение интервала Q-Tc.

Синтез

Синусовый ритм с желуд очковой бигеминией. Изменения в левом предсердии. Амплитудные признаки ГЛЖ. Связанные с ней изменения ST—T. Удлинение Q—Tc.

ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 1, 26, 60, 78, 103, 109.

Комментарии. Ритм синусовый с желудочковой бигеминией. Обратите внимание на то, что каждая вторая волна Р «прячется» в желудочковых экстрасистолах, а число синусовых импульсов в действительности в 2 раза больше числа видимых волн Р. Пациенты с желудочковой бигеминией могут жаловаться на сердцебиение или не испытывать недомогания. Более серьезная симптоматика возникает в том случае, если эктопические импульсы не обеспечивают кровообращения, что проявляется падением эффективного сердечного выброса или артериального давления. Диагноз ГЛЖ в данном случае возможен на основании индекса Lewis'a, достигающего или превышающего 17 (индекс Lewis'a равен сумме [R минус S в отведении I] и [S минус R в отведении III]). Это весьма специфичный критерий ГЛЖ. Диагноз подтверждается также наличием увеличения левого предсердия.

А-40 Анамнез

Мужчина в возрасте 37 лет доставлен в отделение коронарной патологии через 2 дня после возникновения боли за грудиной. В анамнезе — болезнь Ходжкина, по поводу которой он ранее лечился.

101

А-40

ОПИСАНИЕ

Ритм: синусовый

Частота: 62 в 1 мин

Интервалы: Р—R 0,16 с; Q—R—S 0,08 с; Q—T 0,36 с

Угол а: + 90 градусов

Нарушения

Амплитуда зубцов R в отведениях VI—V3 менее 3 мм. Элевация ST в отведениях V2—V4. Инверсия волны Т в отведениях V2—V5. Двухфазный зубец Р в отведении V5.

Синтез

Синусовый ритм. Недостаточное нарастание зубца R. Переднеперегородочный (передний) ИМ с изменениями ST—T, указывающими на относительно раннюю стадию поражения миокарда.

ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 1, 66, 81, (83), 100.

Комментарии. Пациент перенес Переднеперегородочный ИМ. Недостаточное нарастание зубца R наиболее определенно свидетель­ствует о поражении в переднеперегородочной области, хотя изменения ST—Т распространяются немного за пределы передней стенки. Больной перенес облучение области средостения по поводу болезни Ходжкина. Имеются сообщения о том, что это вызывает фокальную коронарную обструкцию у пациентов без предшествующего коронарного атеросклероза. Наличие зубца Q в отведении aVL не подтверждает диагноз ИМ латеральной стенки, ибо отсутствуют зубцы Q в отведениях I или V5—V6. У пациентов с вертикальным расположением оси QRS часто обнаруживаются зубцы QS в отведении aVL. Отрицательные или двухфазные волны Р и инвертированные волны Т в отведении aVL также подтверждают, что зубец Q в этом отведении является вариантом нормы.

ЛИТЕРАТУРА: Dunsmore. Friedman (с. 66).