ФИО студента ________________________________________ Группа_____ Курс, ф-т ________________
Дата курации: ____________ Отделение, палата: _____________________________________________
ФИО больного: ____________________________________________________________________________
Возраст (дата рождения): _________________________ Дата госпитализации: ___________________
Профессия: _______________________________________________________________________________
Социальный статус, инвалидность: __________________________________________________________
Способ госпитализации (по СМП, плановая по направлению п-ки, самообращение): _________________
Жалобы на момент госпитализации: ________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Жалобы на момент курации: ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi):
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
История жизни (Anamnesis vitae)
Детство и юность: _________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Образование и трудовой период: ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Бытовой анамнез: _________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Питание: _________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Семейно-половой анамнез: _________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наследственность: ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
травмы ___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
операции _________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________