Задача № 3

Больной В., 67 лет, поступил с жалобами на опухолевидное образование в правой паховой области, озноб, общее недомогание, тошноту, рвоту, неотхождение газов и задержку стула. Три дня назад появились резкие боли а области грыжевого выпячивания живота, тошнота, рвота. За медицинской помощью не обращался.

Черты лица заострены, кожные покровы бледные с землистым оттенком. Выражен акроцианоз. Температура тела 39,8 С. Пульс 140 в мин. слабого наполнения. Тоны сердца ослаблены, живот вздут, болезненный на всем протяжении, перистальтика кишечника не прослушивается, В правой паховой области имеется опухолевидное образование 15х10 см, опускающееся в мошонку. Кожа над ним гиперемирована, уплотнена, при пальпации выражена болезненность. Гиперемия и инфильтрация кожи распространяется и за пределы грыжевого выпячивания. Анализ крови: Эр.-3,5.10 12/л, Нв-120 г/л, Л- 12,1.10 9/л, э- 0%, С. -60%, П-20 %, Л. 16%. М. 2%.

Вопросы:

1. Установите предварительный диагноз.

2. Определите, чем обусловлена тяжесть состояния больного.

3. Обоснуйте необходимые дополнительные исследования.

4. Определите тактику лечения больного В.

5. Установите механизм развития перитонита.

Эталон ответа:

1. У больного правосторонняя ущемленная паховая грыжа, некроз ущемленной петли кишки, перитонит. Флегмона грыжевого мешка. Перитонеальный сепсис.

2. Тяжесть состояния больного обусловлена эндотоксикозом, развившимся в результате перитонита и перитонеального сепсиса.

3. УЗИ живота. Лапароскопия. ЛИИ, прокальцитонин.

4. Показана экстренная операция, первым этапом следует выполнить лапоротомию, резекцию ущемленной петли кишки, вторым этапом выполнить грыжесечение без пластики пахового канала.

5. При ущемлении петли кишки в грыжевых воротах нарушается кровообращение в ущемленной петле, развивается некроз как ущемленной петли, так и приводящего отдела тонкой кишки, которая становится источником перитонита.

Задача № 4

У больного Н., 56 лет, среди полного здоровья появились неприятные ощущения в области желудка, легкая тошнота, изжога, постепенно нарастающее недомогание. Болезненные явления быстро нарастали. Через час ушел с работы. Домой добрался с трудом из-за нарастающей слабости. Позже появились ощущение распирания в животе, тяжести и переполнения кишечника, сухость во рту. Была однократная рвота. Поставленная клизма не принесла облегчения. Напротив, появилась тупая, ноющая, разлитая боль по всему животу. При осмотре: лицо слегка гиперермировано, пульс 102 в мин. Язык суховат, чистый. Живот умеренно вздут, правая его половина отстает в акте дыхания. При пальпации омечается напряжение мышц, болезненность и положительный симптом Брюмберга-Щеткина в правой половине живота, более значительно выраженные в правой подвздошной области. Также выявлены положительные симптомы Воскресенского – рубашки и Ситковского. Температура тела в подмышечной впадине - 38,2 С.

Вопросы:

1. Поставьте предположительный диагноз?

2. Обоснуйте необходимые дополнительные исследования?

3. С какими заболеваниями надо провести дифференциальный диагноз?

4. Определить лечебно-диагностическую тактику.

5. 5.Составьте прогноз в отношении жизни, выздоровления и восстановления трудоспособности.

6. Каким образом можно объяснить изменение локализации болей в животе.

Эталон ответа:

1. Жалобы больного, динамика течения заболевания и объективные данные позволяют предположить наличие острого аппендицита.

2. Для подтверждения диагноза необходимо провести пальцевое исследование прямой кишки, ректальную термометрию, общий анализ крови, мочи, анализ крови на сахар, мочи - на содержание амилазы /диастазы\ , УЗИ брюшной полости, лапороскопию.

3. Необходимо провести дифференциальный диагноз с обострение язвенной болезни, острым холециститом, острым панкреатитом, острой кишечной непроходимостью.

4. Показана экстренная операция – аппендэктомия.

5. При своевременной операции прогноз в отношении жизни и выздоровления благоприятный. Ориентировочный срок утраты трудоспособности составит 18-21 сутки.

6. Перемещение болей при развитии острого аппендицита обусловлено особенностями иннервации органов желудочно-кишечного тракта. Иннервация органов брюшной полости осуществляется вегетативной нервной системой ветвями блуждающего нерва и нервами чревного сплетения. При этом при развитии заболеваний органов брюшной полости сначала четкой локализации болей не отмечается. В связи с этим при остром аппендиците нередко боли первично возникают в эпигастральной области, а затем перемещаются в правую подвздошную. При распространении воспаления за пределы червеобразного отростка и вовлечении в процесс париетальной брюшины, в которой располагается множество рецепторов корешков спинномозговых нервов, боли становятся распространенными.