Задача № 37

У больного М., 59 лет, страдающего распространенным атеросклерозом внезапно появились острые распирающие боли в правой ноге, чувство онемения, отсутствие активных движений, Доставлен в стационар через 1 сутки после начала заболевания. При обследовании обнаружена оккюзия подвздошного бедренного сегмента справа. Произведена срочная операция: Артериотомия тромбинтимэктомия с вооотановлением проходимости. Появилась пульсация периферичесмких артерий справа. На вечернем обходе обнаружено: состояние больного тяжелое, АД 80/60 мм рт.ст., пульс 128 уд. а мин., ЧД 26-28, дыхание жесткое с обеих сторон. Правая нога [отечная, напряжена, кожные покровы с мраморным оттенком, пульсация на бедренных подколенных артериях не определяется, стопа и голень холодные на ощупьчувствительности не отмечается контрактура голеностопного сустава. Диурез до 20-30 мл в час. Моча концентрированная, цвета мясных помоев. При исследовании крови: тромбоцитов -120 тыс., время свертывания 3 мин. Общий фибриноген 2 г/л, фибриноген Б +++ Протоминсульфатный тест ++, мочевина крови 12 млмоль/л, билирубин-40 мкмоль/л, РH- 7,2, РСО2 - 25, РО2 - 60, ВЕ-12.

Вопросы:

1. Установите, чем объясняется развивающаяся клиническая картина.

2. Дайте оценку лабораторным анализам.

3. Определите патогенез нарушений гомеостаза.

4. Определит тактику лечения.

5. Составьте прогноз.

Эталон ответа:

1. Ретромбоз подвздошного бедренного сегмента справа. Острая ишемия правой нижней конечности, IIIб стадии.

2. Гиперкоагуляция, метаболический ацидоз, эндотоксикоз.

3. В результате острой ишемии конечности развились необратимые некробиотические процессы в конечности, продукты распада тканей циркулируют в кровотоке, что приводит к дисфункции жизненно важных органов – почек, печени.

4. Показана срочная ампутация конечности, дезинтоксикационная терапия, острый гемодиализ.

5. При отказе от ампутации прогноз неблагоприятный. При своевременно выполненной операции на фоне дезинтоксикационной терапии можно прогнозировать выздоровление. После ампутации конечности у больного будет стойкая утрата трудоспособности. Больному потребуется освидетельствование на ВСЭК для определения группы инвалидности.

Задача № 39

Доставлен больной Б., 62 лет с жалобами на сильные боли в обеих нижних конечностях, нижней половине живота, пояснице и крестце. Страдает гипертонической болезнью в течение 15 лет. 4 года назад перенес нарушение мозгового кровообращения, лечился в неврологической клинике. В настоящее время с момента появления болей прошло 5 часов. Состояние при поступлении тяжелое. Кожный покров бледноват, отмечается страдальческое выражение лица, чсс112 в мин. АД – 90/60 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, при поверхностной пальпации мягкий умеренно болезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Кожные покровы нижних конечностей мраморной окраски с пятнами цианоза, активные движения отсутствуют во всех суставах конечностей. Отмечается недержание мочи. Пульс на всех артериях нижних конечностей не определяется, в том числе на бедренных и подвздошных артериях.1

Вопросы:

1. Установите предварительный диагноз.

2. Определите необходимые методы обследования.

3. Определите тактику лечения.

4. Составьте прогноз.

5. Определите, какой этиологический фактор наиболее часто приводит к такому осложнению

Эталон ответа:

1. Тромбоз терминального отдела аорты.

2. УЗИ. Аортография.

3. Оперативное - экстренная тромбэктомия с возможной реконструкцией.

4. При отказе от операции прогноз неблагоприятный, больной погибнет в ближайшие сутки. При своевременной операции угроза летального исхода высока, составляет более 50%.

5. Наиболее часто причиной тромбоза терминального отдела аорты является атеросклероз.